目前，癌症是世界上大多数国家过早死亡的首要或第二常见的原因。由于人口老龄化、人口增长等因素，预计未来50年全球癌症患者人数仍将增加。与此同时，全球40%-50%的癌症是可以预防的，而且特定的预防干预措施已被证明具有成本效益。

　　近期在《自然》旗下Nature Reviews Clinical Oncology发表的一篇文章中，来自国际癌症研究机构(IARC)的研究团队预估了未来50年的癌症负担，以及全面预防策略对未来癌症病例数量的影响。

　　文章指出，如果按现有趋势发展，到2070年的年度新发癌症病例将达到3400万，相比2020年数据翻一倍;而在综合癌症预防策略中，针对主要癌症风险因素，吸烟、超重和肥胖以及感染高危型人乳头瘤病毒(HPV)将是防控的重中之重。

　　未来癌症负担预测

　　基于IARC全球数据库、自1996年来连续出版的《五大洲癌症发病率》(Cancer Incidence in Five Continents)，以及人口变化(生育率、移民和预期寿命)和风险因素变化趋势，研究团队预测：

　　全球总体癌症绝对负担上升，预计到2070年将发生3400万例新癌症，是2018年估计数字的两倍。主要是由人口变化驱动，风险因素的变化影响较小。

　　虽然高人类发展指数(HDI)国家的绝对增幅最大，但低HDI国家的相对增长最多(400%)，极高HDI国家相对增长最少(53%)

　　▲预计2070年全球所有癌症类型新发病例变化，按HDI划分。蓝色部分为对比2018年的增幅，箭头代表风险因素变化带来的癌症负担增加/减少(图片来源：参考资料[1])

　　预计增幅最大的是乳腺癌和结直肠癌，人口变化和发病率上升将导致2070年分别新发470万例和440万例(2018年分别为180万例和210万例)。其次是肺癌，预计2070年新发380万例，以及前列腺癌，预计2070年新发290万例。

　　宫颈癌和胃癌的发病率在全球呈下降、稳定趋势。

　　宫颈癌负担在不同地区差异显著。在人类发展指数(HDI)中到极高的国家中，宫颈癌发病率的下降将抵消人口影响，总体宫颈癌数量会从2018年的48.4万例下降至2070年的40.9万例;与此同时，HDI最低国家的宫颈癌发病率将增加150%，从2018年的8.4万例增加到2070年的21.2万例。

　　▲2018年-2070年全球主要癌种新发病例数变化趋势，从上至下依次为结直肠癌、乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌和宫颈癌。(图片来源：参考资料[1])

　　有效预防癌症的三大措施

　　不同癌症的发病原因多种多样，疾病潜伏期长，以及有效预防干预措施带来的获益通常需要多年才能观察到。考虑到针对性干预措施的重要性，研究侧重分析已知风险因素流行率高且特定癌症类型负担高的那些地区的数据，并聚焦控烟、肥胖防控以及HPV疫苗接种和筛查这三大类措施对癌症发病率的影响。

　　1. 烟草控制

　　1990-2015年间，尽管全球吸烟率整体大幅下降，男性从34%降至25%，女性从8%降至5%，但由于在中低收入国家，烟草流行率趋于稳定，烟草相关癌症发病率不断增加，全球烟草相关的癌症负担整体降幅并不明显。

　　全球超过14%的癌症由吸烟导致。除肺癌外，至少还有15种其他类型癌症与吸烟有关，包括口腔癌、鼻咽癌、口咽癌、鼻腔癌和副鼻窦癌、喉癌、食管癌、胃癌、胰腺癌、结直肠癌、肝癌、肾癌、输尿管癌、膀胱癌、宫颈癌和卵巢癌，以及髓系白血病。

　　目前估计全世界一年约有280万癌症与吸烟有关。如果当前的烟草控制没有变化，研究团队估计到2070年全球将有超过400万的新发癌症病例可归因于吸烟。

　　因此，确保控烟措施的实施是大幅减少未来癌症负担的关键驱动因素。多项研究显示，当采取综合控烟措施时，减少相关癌症的效果会比单项策略明显很多。

　　印度尼西亚是评估控烟效果的理想样本之一。印度尼西亚是世界上人口第四多的国家，也是男性吸烟者比例最高的国家之一，2015年该国15岁以上男性当前吸烟者超过70%，目前吸烟率尚未下降，而且控烟活动薄弱。研究团队估计：

　　印度尼西亚2018-2070年间预计的320万例肺癌中，提高烟草价格约可预防15%病例;

　　而实施全面的控烟计划(包括实行无烟政策、改进烟草包装上的健康警示、强化媒体宣传、推广戒烟治疗等)，有助于额外预防5%(16万例)肺癌;

　　这些可预防癌症病例中，94%为男性病例。

　　2. 肥胖防控

　　在过去的几十年中，全球超重和肥胖(BMI≥25 kg/m2)的患病率显著上升。超重和肥胖是至少10种癌症的已知风险因素，包括食管腺癌、贲门癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胆囊癌、胰腺癌、绝经后乳腺癌、子宫癌和肾细胞癌。

　　2012年全世界至少有50万(3.6%)癌症归因于超重和肥胖。如果全球人群的BMI在2018-2030年之间继续线性增长，即便今后每10年这种增长速度分别放缓25%、50%和75%，直至BMI达到稳定，预计到2070年全球超过200万例癌症(占所有预测癌症病例的7%)归因于肥胖。

　　尽管通过公共卫生干预实际上可以避免的病例数量，现有研究信息尚不充分，但降低BMI对癌症负担有中等程度的潜在影响。

　　例如，在五个北欧国家进行的一项研究报告显示，如果超重和肥胖人群占比每年分别减少1%和2%，在2016-2045年间估计可归因于超重和肥胖的20.4万例癌症中，有1.3万例可被预防。

　　墨西哥人群是典型样本之一。2017年约有三分之二(>5000万)人口超重和肥胖，该国已制定防控肥胖的一系列全国项目，比如增加健康食品供应，减少糖的消费等。2018年，墨西哥新发结肠癌约1万例，其中约15%可归因于高BMI(≥25 kg/m2)。

　　如果在未来10年内干预成功，墨西哥人口平均BMI回落到1990年水平(即男性BMI从27 kg/m2降低到25 kg/m2，女性从28 kg/m2降低到26 kg/m2)，预计2018-2070年的结肠癌病例数将减少11万例，而一切照旧的话将共有170万例。

　　如果2018-2070年期间，两性BMI每十年逐步降低1 kg/m2，则累计可预防约16.5万例结肠癌，将当地结肠癌负担降低近10%。

　　总而言之，我们需要采取全面行动，包括食品消费干预、促进健康饮食和身体活动、个人卫生服务和临床干预等，以避免超重和肥胖将带来巨大的癌症负担。

　　3. HPV疫苗接种和宫颈癌筛查

　　2018年，全球估计有57万宫颈癌新诊断病例和31.1万死亡病例。不同国家的宫颈癌流行情况差异很大，其中一部分原因是高危型HPV毒株的流行率、HPV疫苗覆盖率、以及筛查计划的覆盖率不同。世卫组织呼吁通过推广HPV疫苗接种和HPV筛查进行早期检测来预防宫颈癌。

　　研究团队以乌干达为样本进行了分析。2020年发表于《柳叶刀》的模型研究预估，2014年时当地只有2.7%的10-20岁女性接受了完整的疫苗接种。在接下来的50年里，与不采取行动的预测值相比，实现90%的HPV疫苗接种覆盖率，将使当地累计病例减少40%;对女性一生进行一次或两次筛查，将使当地累计病例数分别减少52%和60%，这相当于分别避免55万和63万例累积病例。值得注意的是，增加筛查计划将加速减少宫颈癌发病率：通过增加一生一次的筛查，消除宫颈癌的时限有望提前5年，一生筛查两次，甚至将提前15年消除宫颈癌。

　　这项《柳叶刀》模型研究还强调，在疫苗接种、HPV筛查和及时提供治疗三重干预措施的共同作用下，2030年就可避免约30万女性死于宫颈癌，相当于减少34.2%宫颈癌死亡。到2070年，可避免1460万例死亡，将死亡率降低92.3%。

　　2018年，全球估计有69万例癌症(占所有癌症诊断的4%)可归因于所有亚型的HPV感染，其中80%(57万例)为宫颈癌。在其他HPV相关癌症中，由HPV引起的癌症比例差异很大，从口腔癌的2%到肛门癌的约100%不等。

　　由于目前没有针对其他HPV相关癌症的有效筛查计划，HPV疫苗接种对预防其他HPV相关癌症的效果也值得期待。一项研究表明，针对HPV16和HPV18的二价疫苗有效将多部位(宫颈、肛门和口腔区域)的HPV流行率降低了83.5%。

　　预防措施实施

　　研究还强调，癌症预防的证据不断积累，接下来完善的预防实施是关键。不过，在制定和实施这些预防措施时，必须考虑各地卫生保健系统和基础设施的差异，以及社会文化和经济多样性，以针对性地帮助不同人群，并确保所有人群都能从预防计划中受益。

　　比如，在肥胖防控中，人们普遍认为城市化是负面健康结果的主要决定因素，但事实上观察结果和直觉相反，农村地区的超重和肥胖正在增加。

　　小结

　　研究总结指出，许多常见的癌症类型都可以预防，而且癌症预防需要以一个长期的视野来看待：短期内的预防努力，将在几十年后大大减少死亡率、提高生存率。