激素受体（HR）阳性、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性是转移性乳腺癌最常见的亚型，目前仍然无法治愈。除维持或提高患者的生活质量外，显著延长总生存也是晚期乳腺癌治疗的主要目标之一。

　　而CDK4/6抑制剂（瑞博西利、阿贝西利和哌柏西利）的应用，改善了HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的无进展生存期，但当前关于HR+/HER2-乳腺癌患者总生存的数据仍然较少。

　　近日，国际四大医学期刊之首《新英格兰医学杂志》在线发表MONALEESA-2研究最终分析结果，报告了瑞博西利＋来曲唑一线治疗HR阳性、HER2阴性晚期乳腺癌绝经后患者的总生存。该研究为CDK4/6抑制剂在HR阳性、HER2阴性晚期乳腺癌患者的一线治疗提供了重要依据，也使得此类患者离“无化疗”时代更近一步。

　　中位OS延长超1年！

　　MONALEESA-2是一项Ⅲ期临床试验，在HR+/HER2-的绝经后晚期乳腺癌患者中，评估了瑞博西利+来曲唑一线治疗的疗效和安全性。该研究于2014年1月24日～2015年3月24日从全球29个国家223家医院入组激素受体阳性HER2阴性晚期乳腺癌绝经后患者668例，按1∶1的比例随机分为两组：瑞博西利组（334例）口服瑞博西利＋来曲唑、安慰剂组（334例）口服安慰剂＋来曲唑。其中瑞博西利组接受瑞博西利（每天600mg，每日口服一次，连续21天，随后7天休息，28天为完整周期），两组患者均接受来曲唑（连续服用，每天2.5mg）。通过分层对数秩检验对总生存进行评定，并于400例死亡发生后根据生存曲线进行汇总，采用分层检验策略对无进展生存和总生存进行分析，以确保研究结果的有效性。

　　截至最终分析的数据截止日期，瑞博西利组334例患者中的30例（9.0%）和安慰剂组334例患者中的17例（5.1%）仍在接受治疗。在所有患者中，中位随访时间为80个月。瑞博西利组试验治疗的中位暴露持续时间为20.2个月（四分位距，7.4-45.1），比首次PFS分析时延长了7个月。安慰剂的中位暴露持续时间为14.1个月（四分位距，7.1-28.9）。

　　对总生存期的最终分析是在400例死亡发生后进行的：瑞博西利组334例患者中的181例（54.2%）和安慰剂组334例患者中的219例（65.6%）。瑞博西利组334例患者中有8例在治疗期间死亡（2例死于乳腺癌，2例死于呼吸衰竭，1例死于肺炎，3例死于其他原因），安慰剂组则为330例患者中有3例（2例死于乳腺癌，1例死于硬膜下血肿）。

　　结果显示可观察到显著的总生存期获益：瑞博西利组的中位总生存期为63.9个月（95%CI52.4-71.0），安慰剂组为51.4个月（95%CI47.2-59.7），中位总生存延长超过12个月！死亡风险减少24%（HR=0.76；95%CI0.63-0.93；双侧P=0.008）。

　　K-M估计的瑞博西利组60个月的总生存率为52.3%（95%CI：46.5～57.7），安慰剂组则为43.9%（95%CI：38.3～49.4）；两组的72个月总生存率分别是44.2%（95%CI：38.5～49.8）和32.0%（95%CI：26.8～37.3）。

　　同时，按患者和疾病特征、地理区域、既往治疗和转移部位定义的探索性患者亚组，进行了总生存期分析。分析表明，除了拉丁美洲地区，无论其他影响因素如何，瑞博西利组都优于安慰剂组。

　　在中止试验方案的患者中，瑞博西利组304例患者中有267例（87.8%），而安慰剂组317例患者中有286例（90.2%）接受了后续的抗肿瘤治疗。其中单独内分泌治疗是最常见的后续抗肿瘤治疗，瑞博西利组32.9%的患者和安慰剂组29.0%的患者接受了内分泌治疗。在随后的任何治疗线中，ribociclib组（66/304例患者[21.7%]）使用CDK4/6抑制剂（包括哌柏西利、阿贝西利和瑞博西利）的患者少于安慰剂组（109/317例患者[34.4%]）。在对后续CDK4/6抑制剂治疗进行校正后，安慰剂组的中位总生存估计为50.5个月（95%CI：45.0～55.4），而在主要分析中为51.4个月（95%CI：47.2～59.7）（HR=0.73；95%CI：0.58～0.92）。

　　在意向治疗人群中，621例患者中有179例（28.8%）接受单药或联合化疗作为第一种后续治疗方案（瑞博西利组中有85例[28.0%]，安慰剂组中有94例[29.7%]）。瑞博西利组至第一次后续化疗的中位时间为50.6个月，安慰剂组为38.9个月（接受第一次化疗HR=0.74；95%CI：0.61～0.91）。瑞博西利组的中位无化疗生存期为39.9个月，安慰剂组的中位无化疗生存期为30.1个月（接受第一次后续化疗或死亡的风险比为0.74；95%CI：0.62～0.89）。

　　在安全性方面，两组不良事件发生与先前报道的结果一致。最常见的3/4级不良事件是中性粒细胞减少，瑞博西利组和安慰剂组的发生率分别为63.8%和1.2%。在瑞博西利组和安慰剂组中，特别值得关注的3/4级不良事件包括肝毒性反应（分别为14.4%和4.8%）和Q-T间期延长（分别为4.5%和2.1%）。瑞博西利组2例患者（0.6%）和安慰剂组0例患者发生了3级间质性肺病或非感染性肺炎。瑞博西利组未发生与间质性肺病或肺炎相关的4级不良事件或死亡。

　　关于瑞博西利

　　瑞博西利是一种口服靶向性CDK4/6抑制剂，能够选择性抑制细胞周期蛋白依赖性激酶4/6（CDK4/6），恢复细胞周期控制，阻断肿瘤细胞增殖。细胞周期失控是癌症的一个标志性特征，CDK4/6在许多癌症中均过度活跃，导致细胞增殖失控。CDK4/6是细胞周期的关键调节因子，能够触发细胞周期从生长期（G1期）向DNA复制期（S1期）转变。在雌激素受体阳性（ER+）乳腺癌中，CDK4/6的过度活跃非常频繁，而CDK4/6是ER信号的关键下游靶标。临床前数据表明，CDK4/6和ER信号双重抑制具有协同作用，并能够抑制G1期ER+乳腺癌细胞的生长。

　　总结

　　MONALEESA-2的研究结果表明，与来曲唑单独作为一线治疗的绝经后HR+/HER2-晚期乳腺癌患者相比，加用瑞博西利显著延长了患者的总生存，中位总生存延长超过12个月！死亡风险比安慰剂组降低24%。且瑞博西利带来的总体生存获益大约治疗20个月开始显现，随着随访时间的延长，生存率继续增加。

　　MONALEESA-2研究为HR+/HER2-晚期乳腺癌女性提供了较长的中位总生存期（63.9个月），这是在乳腺癌临床研究领域中，迄今为止获得的最长的OS数据，支持将瑞博西利作为绝经后HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的一线治疗方案。

　　MONALEESA-2研究还给我们带来了另一个启示：对于这类患者的治疗，化疗可能还可以再向后线推移——因为该研究第一次观察到了40个月的无化疗间隔，这大大提高了患者的生活质量，具有跨时代意义。

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