哪来的？清不清淋巴结？遇到这种罕见乳腺癌该如何处理？

　　乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤。但对侧颈部淋巴结转移在乳腺癌却十分少见，然而其争议不少：确切引流途径？如何诊断分期？应否在乳房根治术的同时行颈部淋巴结清扫？

　　近日，一篇发表于BMC子刊的病例报道，详细介绍了一例乳腺癌伴对侧颈部淋巴结转移的临床、形态、病理和免疫组化特征，并结合当前研究讨论了治疗方法，或能为大家带来启发~

　　病例基本情况

　　患者，女，30岁

　　主诉：右乳房肿块5个月，左颈部淋巴结肿大5天。

　　专科检查：甲状腺未见肿大。左颈部可扪及2个肿大淋巴结，质硬，大小约1.5cm×1.0cm，活动度较差。双侧乳房外观正常，皮肤未见橘皮征或酒窝征。右乳房可扪及一3.0cm×2.5cm肿块，形态不规则，边界不清，活动度不佳，无压痛。左乳未见明显肿块。双侧腋窝淋巴结未见肿大。

　　影像学检查：乳房超声示右乳房一低回声结节，大小约29mm×20mm×29mm（BR-4a）。颈部超声示甲状腺未见明显异常；左侧颈部可见数个低回声结节，其中位于颈部III区2个无淋巴门结节，大小分别为20mm×6mm和17mm×9mm。超声检查锁骨上淋巴结未见明显肿大。

　　乳房x线示右乳内象限可见一33mm×14.3mm微密肿块，伴细点状钙化（BR-4c）。

　　MRI示右乳房内上象限一肿块，大小为28.8mm×23.5mm×28.9mm，右腋窝多发淋巴结（BR-5）。

　　PET-CT示胸骨柄左侧胸壁2个糖代谢增高结节，考虑转移；左颈部（IV区）多个小淋巴结伴糖代谢异常增高，考虑为多发淋巴结转移。（图1）

　　全身PET-CT：左侧颈部有高代谢淋巴结，左侧胸骨柄有高代谢结节

　　诊断结果：

　　1.右乳腺癌；

　　2.左颈部淋巴结转移癌。

　　入院后完成术前准备，对切除的右乳肿块及左侧颈部淋巴结进行活检。术中快速病理检查诊断为右侧乳腺恶性肿瘤及左侧颈部淋巴结低分化癌。随后，立即行右乳切除术及右侧腋窝前哨淋巴结活检。术中快速病理检查证实右侧前哨淋巴结无肿瘤转移，故未行右侧腋窝淋巴结清扫术。

　　术后病理：右乳浸润性导管癌，III级，在前哨淋巴结第1组中1个淋巴结囊外血管处发现孤立肿瘤细胞（肿瘤细胞数小于200）。2、3、4组前哨淋巴结未见癌转移（0/3）。左颈部淋巴结有转移癌（2/2）。未发现血管内癌栓。（图2）

　　右乳术后病理切片（A、B：H&E染色，200×）：浸润性导管癌，III级。

　　左颈部淋巴结术后病理切片（C：H&E染色，40×；D：H&E染，100×）：可见癌转移。

　　免疫组化：乳腺肿瘤细胞ER（40%+）、PR（5%+）、HER-2（3+）、Ki67（40%）、AR（70%+）、CK5/6（?）、CK7（++）、E-cadherin（++）、p63（?）、SOX-10（?）、GATA-3（+）、Mammaglobin（+）、NapsinA（?），左侧颈部淋巴结癌细胞ER（70%+）、PR（20%+）、HER-2（3+）、Ki67（40%）、GATA-3（+）、CK7（++）。

　　术后计划行化疗、分子靶向治疗、放疗及内分泌治疗。

　　哪哪都是争议：从解剖与分期开始

　　乳腺癌合并对侧颈部淋巴结转移非常罕见，确切引流途径目前尚有争议。文献报道的可能途径包括：

　　1.经肋间血管皮支引流至肋骨头附近的肋间后淋巴结，再引流至胸导管；

　　2.经胸骨前皮下淋巴管、胸筋膜下深淋巴管或胸骨后淋巴管跳跃转移至对侧腋窝淋巴结。

　　要确诊乳腺癌对侧颈部淋巴结转移，还要注意排除隐匿性乳腺癌（OBC）的可能性，同时考虑乳腺癌的跳跃转移。OBC应通过超声、乳房x线摄影、MRI甚至PET-CT进行筛查。最终诊断仍取决于转移瘤的病理和免疫组化诊断。虽然乳腺癌伴对侧颈部淋巴结转移的发生率相对较低，但乳腺癌仍被认为是最常见的转移至颈部淋巴结的原发恶性肿瘤之一。

　　根据美国癌症联合委员会（AJCC）（第八版）和乳腺癌《NCCN肿瘤临床实践指南》（2020版），区域淋巴结是指患侧腋窝、锁骨上/锁骨下和内乳淋巴结。对侧颈部淋巴结明显超出了区域淋巴结的范畴，对侧淋巴结转移癌可视为远处转移，属于IV期。

　　这种罕见病例应如何治疗？

　　乳腺癌合并对侧颈部淋巴结转移属于临床晚期，一度被认为是手术禁忌症，因其血液转移至远处器官的发生率高，是术后死亡的主要原因。然而HongPan等人指出，远处淋巴结转移（DLNM）患者的乳腺癌特异性生存期（BCSS）和总生存期（OS）与同侧锁骨上淋巴结转移（ISLM）患者相似，且局部治疗与DLNM患者的OS改善显著相关。目前，国内学者对此类患者是否应在乳房根治术的同时进行颈部淋巴结清扫也尚未形成共识。

　　BisaseB等认为乳腺癌颈部淋巴结清扫的指征包括可行的乳腺癌局部手术治疗；无远处器官转移；术中腋窝淋巴结转移，但未累及腋静脉；术后无残留，颈部淋巴结活动度好，无固定融合。

　　TeshomeM则认为原发灶的存在无疑是远处转移的根本原因，并增加了进一步转移的可能性。因此，应尽早进行一定范围的手术治疗，这样可以减少肿瘤负荷，促进放化疗取得更好的治疗效果。NCCN指南指出，对于IV期乳腺癌患者，应根据分子类型进行适当的全身治疗。手术切除原发肿瘤的疗效和机会仍在研究中，有必要制定个体化的方案。对于一些对初始治疗反应良好的患者，可以考虑局部治疗，如乳房手术和/或放疗。

　　标准电化疗（ECT）已被证明是实体瘤的有效治疗方法。一项研究报道，较低的电场强度（LVHFECT）和博莱霉素治疗复发性乳腺癌颈部淋巴结转移患者取得了成功，包括转移淋巴结的局部控制和缩小，避免了二次手术，并减少了标准ECT的不良反应。其良好的疗效、安全性和耐受性使其成为乳腺癌颈部淋巴结转移患者，特别是作为避免乳腺癌根治术后二次颈部淋巴结清扫的一种新的治疗选择。

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