真实世界ALK+NSCLC诊疗盘点！

　　作为非小细胞肺癌（NSCLC）的两大经典突变之一，间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性NSCLC患者的诊疗模式，近年来发生了很大的变化，过去“一刀切”的化疗已经让位于精准靶向治疗药物，以克唑替尼为代表的酪氨酸激酶抑制剂（TKI）类靶向药，在临床实践中已体现了明确的生存获益，能够帮助更多患者实现长达五年、七年乃至更久的长期生存。

　　而靶向治疗的理念和全程管理的模式，也被越来越多的临床工作者所掌握，尤其是在基层医院的肺癌诊疗一线，肿瘤科医生也能够规范和灵活地运用靶向治疗药物，以显著改善患者预后，由中国临床肿瘤学会（CSCO）指导开展的《肺凡先锋营》学术活动中就不乏精彩的临床病例。借此机会，医学界“名医功夫茶“栏目特邀参与了《肺凡先锋营》活动的河南省肿瘤医院杨金坡教授，共话ALK突变阳性NSCLC当前的诊疗格局和临床治疗体会。

　　病例回顾：实现超长期病情控制，克唑替尼表现“惊艳”

　　杨金坡教授介绍道：“该病例是一例2013年确诊为左肺腺癌并胸膜转移的ALK阳性患者，受当时药物可及性的制约，当时一线治疗方案为含铂双药化疗，14个月后患者出现病情进展，遂在二线治疗换用克唑替尼，无进展生存期（PFS）长达74个月，且患者序贯换用其它ALK-TKI治疗后，目前病情仍维持稳定，实现了临床中的超长生存。”

　　谈到本例患者的诊疗经过和决策考量，杨金坡教授表示，“在不同的时间节点，诊断和治疗手段的不同会左右我们的临床决策。这例患者被确诊时，肺癌的基因检测还方兴未艾，例如对EGFR突变的检测，采用的是传统的PCR技术，同时我们医院才初步具备用FISH法（荧光原位杂交技术）检测ALK突变的能力。”

　　“而在治疗药物方面，当时克唑替尼才获批上市不久，价格较为高昂，我们虽然了解到克唑替尼在临床研究中表现出色，但也要结合患者的经济情况等因素来作决策。”杨金坡教授指出，“但如果不受到当时各种条件的限制，基于PROFILE1014研究的疗效数据，我们肯定会在一线使用克唑替尼治疗，而且作为靶向治疗药物，使用克唑替尼也有助于减少治疗不良反应，还能打消许多患者对化疗副作用根深蒂固的顾虑”。

　　不过在患者一线化疗后首次发生病情进展时，克唑替尼的可及性已明显改善，因此在与患者及家属充分沟通，介绍克唑替尼的疗效优势后，治疗团队开始为患者使用克唑替尼，从而实现了74个月的超长PFS和持续至今的长期生存。

　　不过杨金坡教授回顾病例情况时认为，本例患者的治疗流程或仍有优化的可能，例如患者接受克唑替尼治疗后，再次病情进展为新发脑转移，治疗团队拟对患者原发灶二次活检并完善二代测序（NGS），以明确治疗耐药机制，但患者拒绝再次活检；同时患者也拒绝了维持克唑替尼治疗、克唑替尼+抗血管生成药物、对脑转移灶行放疗等方案，因此仅能换用第二代ALK-TKI塞瑞替尼治疗（受可及性影响），可用方案的受限也留下了一些未解之谜。

　　以精准和规范为前提，优化靶向药物“排兵布阵”

　　随着第三代ALK-TKI洛拉替尼获批上市，目前我国临床实践中可用的ALK-TKI也已呈“三代同堂”格局，但杨金坡教授认为，综合疗效、安全性、可及性等多方面因素考量，仍会在一线治疗中优先考虑克唑替尼。

　　“克唑替尼是最早获批上市的ALK-TKI，也就意味着我们有最丰富的用药经验，在处理不良反应等问题上更加得心应手，而且它的可及性和价格优势也比较明显，患者治疗的依从性也很好，不良反应方面重点关注和处理肝肾功能损伤。”杨金坡教授表示。

　　而针对ALK-TKI整体的使用策略，也就是“排兵布阵”问题，杨金坡教授指出，临床工作者需要站在较高的角度、具备整体思维，为患者制定出生存获益最大、各方面负担最小的方案，同时也期待国内肺癌领域的大咖级专家们能提供更多见解乃至指导意见。

　　“让肺癌变成一种慢性病”，需要医患双方的共同努力

　　作为NSCLC中的“钻石突变”，ALK阳性NSCLC患者的5年生存率，已在靶向治疗时代得到大幅提升，有望率先实现“将晚期肺癌变为一种慢性病”的治疗目标，克唑替尼等ALK-TKI无疑居功至伟，同时靶向治疗还在继续高速发展，不断优化升级。

　　在谈到ALK阳性NSCLC靶向治疗的未来发展方向时，杨金坡教授提出了几个期望，“首先我们希望基因检测能够更加个体化、精准化，从而让我们更好地了解ALK-TKI的耐药机制，做到治疗时有的放矢；其次就是治疗药物的推陈出新，不断为病情进展的患者提供新的治疗选择，来实现长期生存；此外还需要全社会通力合作，进一步降低靶向治疗药物的价格，实现‘健康中国2030规划纲要’提高癌症患者长期生存率的目标。”

　　而ALK阳性NSCLC的逐步慢病化，也意味着临床实践中对患者的全程管理时间更长，日常诊疗中的医患沟通就显得尤为重要，对此杨金坡教授表示，“相互信任是医患关系最关键的因素”，医生和患者是同一条战壕里的战友，需要携起手来对抗病魔，尤其是在新冠肺炎疫情仍然肆虐的大背景下，医患建立互信才是做好医患沟通的基石。

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