脑转移在非小细胞肺癌（NSCLC）中非常普遍，并且预后相当差，未接受治疗的患者中位生存期小于6个月。新型疗法如靶向药物和免疫治疗的问世改变了晚期肺癌包括脑转移患者的预后，更让许多患者告别化疗时代。然而，随之而来的系列问题，如靶向治疗耐药后怎么办？脑转移进展如何控制？困扰着医患。近期发布的一个国内案例，按照步步为营、遵循循证医学的原则，即使“三度”脑转移，也让患者实现长生存。

　　该病例为四川大学华西医院王瑾教授在TranslationalCancerResearch分享了的一例晚期NSCLC伴脑转移患者，在无化疗方案的治疗下，超8年的生存期的病例。“医学界肿瘤频道”特整理治疗过程，以飨读者。

　　病例速递：术后进展，确诊为EGFR突变肺癌脑转移......

　　患者，女，53岁，无吸烟史。

　　2014年2月15日，诊断为EGFR突变型NSCLC（外显子19缺失），伴无症状脑转移。

　　术后1月后MRI示左小脑半球出现脑转移灶（图1A）。术后病理结果为左上肺腺鳞癌（主要为腺癌），伴叶间淋巴结转移。

　　患者一经确诊为脑转移，采用第一代EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）吉非替尼（250mg/d）治疗。治疗1月后，脑转移灶明显缩小（图1B）。

　　患者在药物治疗初期显示良好的肿瘤应答和耐受性，直至40个月后，患者病情复发。脑部MRI示右侧顶叶和右侧脑桥出现新的脑转移灶，左小脑半球的脑转移灶扩大（图1C，2A，2B），提示脑病灶进展。

　　二线治疗：厄洛替尼+放疗攻坚脑转移复发，效果欠佳

　　吉非替尼治疗后疾病进展，尤其出现多处脑转移灶时，该如何进行下一步治疗？

　　由于缺乏可活检的肿瘤组织，患者接受液体活检（血液），PCR检测结果为T790M阴性。医生建议患者进行脑脊液（CFS）活检，但患者拒绝。在T790M阴性以及患者拒绝化疗的情况下，考虑到既往研究显示厄洛替尼有一定的血脑屏障渗透性，以及既往研究表明厄洛替尼治疗吉非替尼耐药后患者仍有可观的疾病控制率——研究表明厄洛替尼治疗吉非替尼耐药患者的部分缓解（PR）率为和疾病稳定（SD）率为5%-10%和40%-60%，遂选择厄洛替尼为二线治疗药物。

　　基于患者进展的部位为颅内病灶，而EGFR-TKI+放疗在EGFRNSCLC伴脑转移患者中具有协同作用，于是患者给予厄洛替尼（150mg/d）和全脑放疗（30Gy/10次），随后增加剂量，脑桥转移灶放疗为20Gy/5次，其他转移灶放疗为15Gy/5次。

　　然而，2个月后，患者出现严重的左上肢麻木和脑水肿的神经系统症状，脑部MRI示病情恶化，左脑额叶出现新的脑转移灶，并且放疗部位的脑转移灶扩大（图2C、3A），同时骨扫描示胸骨有转移灶。考虑到T790M检测可能存在假阴性，于是再次进行血浆活检，仍为T790M突变阴性。

　　下一步应该如何治疗？

　　当患者拒绝化疗，治疗应该选择继续使用TKI药物，还是换用PD-1免疫抑制剂？

　　究竟是怎样的无化疗方案，患者居然能达到超8年的生存期。

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