本文报告了患有高微卫星不稳定性(MSI-H)伴KRAS 外显子2 p.G12D 突变的转移性结肠癌患者，局部放疗后使用呋喹替尼治疗的疗效。该患者接受了 4 个周期的帕博利珠单抗静脉滴注，达到疾病稳定。随后，进行同步放化疗(局部 DT4600cGy/23f/32d 放疗，联合替吉奥增加放疗敏感性)，但效果甚微。在此之后，患者接受了呋喹替尼治疗，并获得了持续的部分缓解。末次随访时，患者持续缓解30个月。局部放疗后使用呋喹替尼可能是转移性结直肠癌患者亚群的有效治疗方法。

　　背 景

　　结直肠癌(CRC)是美国癌症相关死亡的第三大原因。约20%的患者在诊断时已发生转移，40%的患者在初始治疗后复发。转移性CRC(mCRC)仍然无法治愈。这些患者的结局通常令人沮丧，中位总生存期(OS)为15.4个月，5年生存率<20%。推荐mCRC患者进行全身治疗，包括化疗、抗血管生成药物、免疫检查点抑制剂(ICIs)、局部治疗及其联合治疗。虽然一线和二线治疗可以延缓疾病进展，但大多数患者需要进行三线治疗。将该类患者的生存获益提高3个月或更长时间的策略仍然有限。本文报道1例具有高微卫星不稳定性(MSI-H)伴KRAS G12D突变的复发性结肠癌患者。患者对ICIs无应答，但在接受局部放疗和呋喹替尼三线序贯治疗后，已持续缓解30个月。

　　病 例

　　患者男，53岁，因腹痛、便秘于2018年12月到吉林大学中日联谊医院治疗。患者一年前确诊乙状结肠癌，需进行结肠癌根治术。术前腹部CT提示乙状结肠至降结肠下部占位性病变，周围多发淋巴结肿大。肿瘤标志物(包括癌胚抗原、糖类抗原19-9)均在正常范围。术后病理报告显示为中分化腺癌，癌细胞浸润血管，未见侵犯。发现乙状结肠病变附近的肠周淋巴结转移(2/12)和癌结节。术后病理分期：pT4aN2a.m.0 IIIC。免疫组化显示：Ki-67(+70%) 、MLH1(+80%) 、PMS2(+80%)、MSH2(?)、MSH6(?)、p53(+70%)，提示 MSI-H 。患者亲属没有 lynch 综合征相关的疾病。术后两周，给予8个周期CAPOX方案化疗(第1天给药奥沙利铂130 mg/m2;卡培他滨2000 mg/m2每日2次口服，连续14天后休息7天)。患者对化疗耐受性良好，仅出现2级手足综合症。化疗后，每3个月定期随访。

　　2019年12月再次出现腹痛、便秘。FDG-PET/CT扫描发现吻合口附近较大肿块伴糖代谢升高，腹膜后多发淋巴结转移。活检病理诊断为中分化腺癌，认为起源于肠道。免疫组织化学染色显示，细胞MLH1阳性， MSH2和MSH6阴性。CEA、CA19-9均在正常参考值范围内。对复发病灶进行下一代测序(NGS)，检测临床相关的基因KRAS、TP53、PIK3CA、BRAF、NRAS、FGFR1、FGFR3、FGFR2和HER-2是否存在变异。仅检测到KRAS第2外显子p.G12D突变，突变丰度为32.21%。肿瘤组织MSI评分为0.6087(截断值0.2)。

　　经外科会诊证实为MSI-H腹腔转移性结肠癌，被认为不可切除。患者接受了4个周期的帕博利珠单抗(每3周静脉滴注200 mg)治疗。但患者在免疫治疗15周后出现III级胃肠道反应，表现为食欲下降、乏力、反复腹泻，拒绝进一步免疫治疗。患者拒绝接受结肠镜检查以检测免疫相关性肠炎。根据影像学评估，患者对治疗的应答为疾病稳定。因存在肠梗阻风险及不适合手术切除，患者接受局部DT4600cGy/23f/32d放疗联合替吉奥治疗(在第1-14日和第29-42日以每日60 mg/m2的剂量口服给药，以提高放疗敏感性)。放疗后腹痛轻度缓解，未见严重治疗相关不良事件。然而，影像学随访显示腹部肿块无变化。考虑到既往疗效不理想，影像学检查提示不完全性肠梗阻，且患者一般状况较差，故决定不进行化疗。患者随后接受三线药物呋喹替尼(小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂)治疗，口服5mg，治疗周期为28天，为期3周，之后从2020年5月开始休息1周。

　　治疗后患者腹痛、排便困难明显改善。在呋喹替尼治疗第3个月开始的影像学随访中，腹部肿块持续缩小。口服呋喹替尼14个月后，血肌酐升高至110.2 μmol/L，24 h尿蛋白为 4.8 g。因此，中断呋喹替尼治疗2周。在肾功能和尿蛋白恢复正常后，重新开始口服呋喹替尼，剂量降低为每日3mg。最后一次影像学随访是在30个月时，根据 RECIST1.1 指南，病灶仍然获得持续的部分缓解。

　　讨 论

　　在免疫检查点抑制剂出现之前，DNA错配修复缺陷(dMMR)被认为是预后不良的生物标志物。3%-5%的转移性结直肠癌患者存在dMMR，并与高肿瘤突变负荷(TMB)和MSI的肿瘤相关。dMMR患者的中位无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)显著低于MMR功能完整(pMMR)患者(PFS：6.2个月vs7.6个月，p = 0.001;OS：13.6个月vs16.8个月，p = 0.001)。在dMMR癌症中，突变新抗原的比例较大，使其对免疫检查点阻断敏感。最近的临床试验表明，在MSI-H或dMMR mCRC患者中，与化疗相比，ICIs(即帕博利珠单抗或纳武利尤单抗)表现出持久的抗肿瘤活性，并且很少发生与治疗相关的不良事件。因此美国食品药品监督管理局批准这些药物用于该患者人群。伴MSI-H的CRC患者，客观缓解率(ORR)为35.8%-45% ，表明超过一半的病例有疾病稳定甚至疾病进展的风险。本文患者未从免疫治疗中获益，这可能与肿瘤内在和外在因素有关。首先，肿瘤免疫是一把双刃剑。肿瘤免疫编辑后，现有的肿瘤细胞通过免疫逃逸存活。其次，肿瘤微环境(TME)的免疫抑制状态可能为肿瘤生长提供了庇护。此外，严重的胃肠道反应和腹泻可能导致胃肠道菌群失衡，触发负性免疫调节机制，并可能导致治疗中断，导致对 ICIs 的反应丧失。这些因素或许可以解释该患者未从帕博利珠单抗治疗中获益的原因。另一个可能因素是患者携带KRAS 外显子2 p.G12D 突变。

　　在40%的CRC患者中检测到KRAS第2外显子突变。KRAS外显子2 p.G12D突变在调节性T细胞(Tregs)转化中起关键作用，并促进免疫抑制性TME(表2)。KRAS G12D突变可降低TMB，下调程序性死亡受体-1(PD-L1)，并减少免疫细胞浸润。因此，在KRAS突变患者中，免疫治疗的获益可能降低。KEYNOTE-177试验中的亚组分析显示，在MSI-H伴KRAS突变的mCRC患者中，帕博利珠单抗的生存获益并不优于化疗。这或许可以解释本文中ICIs对患者无效的原因 。

　　本文患者因腹腔内肿物较大，无法手术切除，选择局部放疗作为二线治疗。放疗可通过多种机制调控TME，包括通过"原位"接种效应促进免疫原性细胞死亡以增加免疫细胞运输，以及对抗基质细胞协调的免疫逃避机制。另一方面，放疗诱导的肿瘤组织缺氧促进了血管内皮生长因子受体2(VEGFR2)的释放和肿瘤新生血管的形成。这是小分子抗血管靶向药物联合放疗的理论基础。既往研究表明，瑞戈非尼通过诱导凋亡和降低核因子κ B信号通路来增加放疗的抗CRC疗效。

　　转移性CRC的三线治疗方案尚不明确。临床研究数据显示，三线治疗的生存获益仍然有限。治疗方案需要权衡潜在疗效、治疗相关不良事件、患者耐受性和主观接受度。在本文中，三线治疗方案是使用ICIs 。然而，患者在前4个周期的帕博利珠单抗给药期间发生了疾病进展。影像学随访显示的疾病进展，可能与疗程不充分或淋巴细胞浸润导致肿瘤病灶局部水肿有关。根据临床试验KEYNOTE-177的数据，接受帕博利珠单抗治疗的MSI-H/dMMR mCRC患者在最初6个月内未显示出显著的生存获益。治疗6个月后，ICIs持续有效，生存获益呈显著上升趋势。这项研究表明，ICIs可能具有缓慢但持久的效果。不幸的是，本文患者出现了III级胃肠道反应，表现为食欲下降、疲劳和反复腹泻。上述临床表现不排除免疫相关不良事件(IRAEs)。既往研究表明ICIs可引起腹泻和结肠炎，应尽早识别和治疗，否则，可能发生感染性休克或肠穿孔，甚至死亡。因此，只有在权衡ICIs的临床获益和风险后，才能进行ICIs再激发治疗。

　　靶向 KRAS G12D 突变似乎是一个理想的治疗选择。KRAS G12D突变是多种实体瘤中一个具有挑战性的靶点。不幸的是，大多数靶向 KRAS G12C 的药物对KRAS G12D 患者无效。MRTX1133 是一种非共价且高选择性的KRAS G12D 抑制剂，其临床试验正在进行中。MRTX1133 治疗可能是本文患者后续治疗的一个有前景的选择。

　　化疗联合VEGFR抗体或酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)是否值得尝试尚不清楚。值得注意的是，本文患者在一线和二线治疗期间均表现为消瘦，营养状况差，PS评分低。更重要的是，患者希望采用不含化疗的治疗方案。到目前为止，TKIs似乎是为数不多的治疗选择之一。

　　血管生成在mCRC的发生发展中起着至关重要的作用。呋喹替尼是一种对VEGFR-1/2/3具有高选择性的小分子抑制剂，可抑制VEGF诱导的磷酸化、内皮细胞增殖和小管形成。2018年在国内获批用于二线以上系统治疗失败的复发性转移性CRC患者。然而，三线及后线治疗对mCRCs的获益仍然有限。FRESCO研究表明，与安慰剂组相比，呋喹替尼组仅将中位OS和PFS分别延长了2.73个月和1.87个月。

　　在本文病例中，经呋喹替尼治疗后的PFS为>30个月，这大大超过了临床试验中报告的PFS，也超出了临床医生的预期。1例携带KRAS 12密码子突变的CRC寡转移患者接受放疗联合瑞戈非尼治疗，获得长达36个月的PFS。放疗和抗血管靶向药物可能具有协同抗肿瘤作用。KRAS外显子2 p.G12D 突变似乎在抑制肿瘤对免疫治疗的反应中起关键作用。多靶点抗血管酪氨酸激酶抑制剂可能通过阻断KRAS下游RAF/MEK/ERK信号通路抑制肿瘤血管生成，改善TME。目前仅少数研究报道了TKIs序贯放疗或TKIs联合放疗。一项名为REGINA的临床试验旨在评估瑞戈非尼新辅助治疗联合纳武利尤单抗和短程放疗对II、III期直肠癌患者的生存获益，其结果令人期待。既往报道1例转移性肝细胞癌患者接受瑞戈非尼联合放疗后获得了超过71个月的长期生存。放疗可改善肿瘤微环境，促进肿瘤抗原释放，协同增强TKIs和ICIs的作用。这或许可以解释本文患者获得长期持续缓解的原因。未来，计划开展放疗联合TKIs治疗转移性结直肠癌的临床试验。

　　总之，本文病例中免疫治疗对患者无效，可能是由于MSI-H/KRAS外显子2 p.G12D突变发挥了关键作用。对于携带KRAS外显子2 p.G12D的CRC寡转移患者，局部放疗和呋喹替尼的序贯治疗可能是一种理想的治疗模式。在未来的研究中，将建立相关的动物模型，探索小分子酪氨酸激酶抑制剂与其他疗法的协同作用机制和给药模式。

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