NATUREMEDICINE全文发表DAISY研究，从临床和病理角度共同揭示与新型ADC药物疗效和耐药性相关的机制。

　　新型ADC药物在乳腺癌领域开展了诸多研究探索，目前已经取得了系列成果，同时仍存在一些未解之谜，这也成为领域学者的重点关注方向。DAISY研究旨在探索新型ADC药物在不同HER2表达水平转移性乳腺癌（mBC）患者中的疗效，并通过不同时间点肿瘤样本的生物标志物分析来评估新型ADC药物的治疗反应和耐药性。研究成果曾先后于2021年SABCS、2022年ESMOBC、2022年ESMO国际大会公布。并于近期（2023年7月24日），全文刊登于权威期刊《NATUREMEDICINE》[1]（影响因子：82.9）。研究结果为进一步评估新型ADC药物临床疗效、作用机制以及耐药机制等问题给出了重要启示，并对于后续临床和病理的研究探索具有重要指导意义。

　　研究方案

　　DAISY研究(NCT04132960)是一项前瞻性、II期、开放性临床试验，评估了新型ADC药物在不同HER2表达水平mBC患者中的临床获益，并针对相关生物标志物进行分析，以阐明新型ADC药物的作用机制和耐药性。研究入组患者在转移性疾病阶段至少接受过一线化疗，并且至少有一个非骨转移灶可进行活检。在基线活检时获得样本，根据标准IHC测定HER2表达水平，HER2过表达定义为IHC3+或ERBB2原位杂交(ISH)阳性；HER2低表达定义为IHC2+/ERBB2ISH阴性或IHC1+；HER2不表达定义为HER2IHC0。

　　共计入组186例患者，后根据基线活检测定的HER2状态，将其分配至特定队列：队列1为72例HER2过表达患者；队列2为74例HER2低表达患者；队列3为40例HER20表达患者。HER2过表达mBC患者既往必须接受过紫杉类药物治疗，且对曲妥珠单抗和T-DM1耐药。HER2低表达或HER2IHC0患者既往必须接受过蒽环类药物和紫杉类药物治疗。激素受体（雌激素和/或孕激素）阳性患者必须对内分泌治疗和CDK4/6抑制剂耐药。入组患者接受新型ADC药物5.4mg/kg，每3周一次，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。

　　主要终点是研究者使用RECIST1.1评估的确认的客观缓解率（ORR）。次要终点包括缓解持续时间（DOR）、无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）、临床获益率（CBR）和安全性。

　　DAISY研究为新型ADC药物作用机制和耐药机制探索给出参考

　　1.新型ADC药物针对不同HER2表达水平mBC均有效，为后续研究探索提供重要启示

　　DAISY研究表明，在全分析集（FAS）的177例患者中，确认的ORR为48.6%，其中队列1为70.6%，队列2为37.5%，队列3新型为29.7%。三个队列的中位DOR分别为9.7个月、7.6个月、6.8个月；中位PFS分别为11.1个月、6.7个月、4.2个月。即新型ADC药物针对不同HER2表达水平的mBC患者均有效，尽管从数据上看，DAISY试验的中位PFS低于既往报告临床试验中新型ADC药物的疗效，但是这可能与不同研究的入组人群特点和既往经治情况等因素密切相关。

　　与DAISY试验相比，DESTINY-Breast02（DB02）研究中报告的PFS更长[2]（17.8个月vs11.1个月）。这可能是因为DB02研究中，患者在转移性疾病阶段接受的治疗线数相对较少（既往中位治疗线数为2）。并且入组时患者的ECOG评分状态较好（评分为0：56%vs31%）。DB01研究也显示出相比DAISY研究更长的PFS（19.4个月）[3]。尽管这种差异的原因目前尚不清楚，但在DB01研究中，50%的患者一般状况良好（ECOG体能状态评分为0）。但是患者的既往中位治疗线数与DAISY试验相同（转移性疾病阶段既往中位治疗线数为6），其他相关因素可能还包括用药时间等。DB03的疗效结果与DAISY研究不具有直接可比性，因为DB03研究纳入患者既往未接受过T-DM1治疗[4]。在HER2低表达mBC患者中，DB04试验的中位PFS略高于DAISY研究（9.9个月vs6.7个月）。两项研究中激素受体阳性乳腺癌患者的比例（89%vs79%）、一般状况评估（ECOG0：54%vs45%）和既往治疗线数（DB04研究既往中位治疗线数为3）也存在差异，这可能解释了这两项研究结果的不同。

　　在DAISY研究中，新型ADC药物的安全性特征与既往报告相似。常见的≥3级不良反应为中性粒细胞减少、疲乏和呕吐，与TOP1抑制剂一致。大多数间质性肺病或肺炎和射血分数降低病例为轻度或中度，总体发生率与既往研究报告的发生率一致。

　　总体而言，DAISY研究进一步支持了新型ADC药物在不同HER2表达水平mBC患者中的疗效与安全性。但是尽管新型ADC药物在HER2过表达和HER2低表达人群中已经显示出疗效，但仍有部分患者对新型ADC药物治疗无效。例如DB03研究[4]表明，新型ADC药物治疗组的ORR为79.7%，这意味着仍有接近20%的HER2阳性mBC患者未获得客观缓解；并且在DB04研究[5]中，近一半的HER2低表达mBC患者未能从新型ADC药物的治疗中获得客观缓解（DB04研究总人群ORR为52.3%）。上述研究结果对于DAISY研究进一步开展生物标志物探索分析，以更好地了解新型ADC药物的作用机制和耐药机制等问题带来了重要契机，并且对于后续开展更多临床与基础相结合的转化治疗研究具有重要意义。

　　2.新型ADC药物的疗效与HER2表达水平有关，并可能由不依赖于HER2的机制介导

　　从数据可知，三个队列的临床获益存在显著差异，提示新型ADC药物的抗肿瘤活性与HER2表达水平有关。尽管当HER2高表达时，新型ADC药物的抗肿瘤活性增加，但由于在HER2IHC0患者中也观察到新型ADC药物具有一定的抗肿瘤活性，这表明HER2极低表达的肿瘤细胞同样能内吞新型ADC药物，这也提示了新型ADC药物的疗效可能部分由不依赖于HER2的机制介导，并且新型ADC药物在不同HER2表达水平乳腺癌中的疗效差异也可能与肿瘤异质性相关。与之类似，ASCENT研究[6]表明TROP2表达水平可能不是决定SG疗效的唯一因素，还可能受到其他因素的影响。但由于TROP2低表达患者数量较少且分析结果不确定，需要更多的研究来进一步验证和解释这一结果。此外，研究表明HER3靶向ADC药物PatritumabDeruxtecan针对不同HER3表达水平的mBC患者均有效，尽管大多数患者表现出HER3高水平表达[7]。这同样提示了PatritumabDeruxtecan的疗效可能不仅仅取决于HER3表达水平，还可能受到其他因素的影响。总之，这些结果共同表明，新型ADC药物的疗效与靶标表达相关，但是仍存在其他影响因素值得进一步探索，这对于后续的治疗选择和个体化治疗方案制定具有重要意义。

　　值得注意的是，在HER2IHC0mBC患者组中，根据ERBB2基因表达水平的差异，并没有观察到任何对新型ADC药物治疗反应的不同。这意味着即使在ERBB2没有或非常低水平表达的患者中，新型ADC药物仍然可能显示出药物活性。并且DAISY研究还表明，在HER2IHC1+和HER2IHC2+/ISH阴性的乳腺癌中，新型ADC药物的疗效相似。不仅如此，既往研究报道表明，在HER2非过表达的乳腺癌中，ERBB2mRNA水平在患者之间变化很小。由此说明，根据乳腺癌患者中ERBB2基因表达水平进行新型ADC药物的疗效评估可能并不必要。

　　3.新型ADC药物联合免疫治疗模式值得肯定，未来仍需进一步探索

　　既往临床前研究数据[8]显示，在接种表达人类HER2的结肠癌细胞且具有免疫活性的小鼠模型中，新型ADC药物可增加肿瘤浸润的树突状细胞和CD8+T细胞，即新型ADC药物能够调节免疫微环境，联合免疫治疗或能发挥协同作用。目前新型ADC药物联合免疫治疗的多项临床试验正在进行中，例如DB07研究[9]旨在探索新型ADC药物分别联合度伐利尤单抗等药物在HER2阳性mBC患者中的治疗获益；DB08研究[10]则在HER2低表达mBC患者中评估新型ADC药物联合度伐利尤单抗＋紫杉醇等不同药物治疗的有效性。不仅如此，在BEGONIA研究队列6中，根据2022年SABCS大会公布的数据显示[11]，58例HER2低表达TNBC患者接受新型ADC药物+度伐利尤单抗一线治疗，确认的ORR为56.9%，其中IHC1+和IHC2+/ISH-患者的ORR分别为67.6%和38.1%。且总体安全性良好。该研究结果初步验证了新型ADC药物联合免疫治疗在HER2低表达TNBC中的治疗潜力，为进一步丰富TNBC患者的一线治疗策略提供了思路。但DAISY研究并没有观察到新型ADC药物对免疫微环境的调节作用，与使用全身化疗的既往报道相比，研究也没有观察到CD8+T细胞的减少。以上共同表明，新型ADC药物联合免疫的治疗模式值得肯定，但仍需进一步的研究探索。

　　4.HER2表达降低不是新型ADC药物耐药的主要机制，后续接受抗HER2治疗仍然有效

　　尽管65%的患者在新型ADC药物耐药时观察到HER2表达显著降低，但DAISY研究并不能充分表明新型ADC药物被肿瘤细胞内吞的减少是耐药发生的主要机制。这是因为在队列1的6例耐药患者中，仍有4例患者观察到新型ADC药物被肿瘤细胞内吞，这表明在一部分耐药患者中，新型ADC药物仍可以分布到癌细胞中，然而却并未产生疗效，提示新型ADC药物可能还存在其他潜在耐药机制。

　　与DAISY研究不同，2023年ASCO大会公布的一项研究[12]表明，新型ADC药物治疗并不明显改变肿瘤患者的HER2表达状态，其中32例HER2阳性乳腺癌患者在新型ADC药物经治后均可检测到HER2表达，治疗后的中位IHC评分为2+；19例HER2低表达乳腺癌患者在新型ADC药物经治后，63.1%（12例）的患者仍存在HER2表达，治疗后的中位IHC评分为1+，仅7例患者为IHC0。该研究同样说明HER2表达降低并不是新型ADC药物耐药的主要机制或者机制，并且这也提示针对新型ADC药物经治耐药患者，后续接受抗HER2治疗仍然有效。

　　事实上，DAISY研究中14%的患者观察到了SLX4耐药突变。SLX4编码一种DNA修复蛋白，能够调节结构特异性核酸内切酶，可能在TOP1抑制剂耐药中发挥作用。癌症基因组图谱(TCGA)报告显示，1.5%的原发性乳腺癌存在SLX4突变，并且大多数为激素受体阳性/HER2阴性导管癌。另一项研究报告表明1.3%的HER2阴性mBC（50%激素受体阳性）存在SLX4突变。尽管在体外研究中得到了证实，但DAISY试验中发现的SLX4突变的性质仍有待确定。并且与既往报道不同的是，DAISY研究在耐药时没有检测到TOP1突变。总体而言，DAISY研究为探索新型ADC药物耐药机制给出了重要线索与启示，但尚不足以证明其相关性，期待未来更多研究探索以提供循证依据。

　　精准的HER2病理检测成为当前热点，优化HER2检测和判读成为重要方向

　　1.HER2低表达判读一致性有待提高，通过系列培训、引入多人判读、借助新技术有望改善

　　随着HER2低表达逐渐登上乳腺癌“主流舞台”，精准的HER2病理检测已然成为当前亟待解决的问题。DB04研究亚组分析表明，IHC1+和IHC2+/ISH-患者接受新型ADC药物治疗的中位PFS相似。DAISY研究同样证实了这一发现，提示IHC可能不能完全准确的预测HER2低表达乳腺癌患者对新型ADC药物治疗的疗效。这是因为HER2低表达的临床定义本质上取决于检测技术，目前HER2低表达同样采用标准的IHC/ISH检测方法，而起初IHC主要是为了确定HER2阳性状态，并非HER2低表达或者HER20，因而基于IHC检测的HER2低表达判读可能存在一些不足。

　　不仅如此，由于IHC1+和IHC2+/ISH-患者的临床获益没有显著差异，这也提示准确区分IHC0和IHC1+的病理检测具有重要意义，以避免部分IHC1+患者被误判为IHC0，从而失去从新型ADC药物治疗中获益的机会。然而，既往IHC0和IHC1+的区分缺乏实际意义，且均定义为HER2阴性，因而不管是临床还是病理医生对其关注度较少，这也导致IHC0和IHC1+的历史判读一致性较差。有研究者将170个独立活检的完整组织切片交由来自15个机构的18位病理医师进行轮流阅片。结果显示在92例至少有一个IHC0评分的样本中，一致性仅26%，而IHC3+样本中一致性达58%。在DAISY研究中，48%(n=15)的HER2IHC0样本切片在外部病理学评估中可检测到HER2表达，可能是HER2“超低”表达或HER2IHC1+。2022年SABCS大会公布了DB04研究[16]中，地方与中心实验室HER2低表达检测的一致性数据为78%（在22%的不一致样本中，88.9%为中心评分IHC0，12%的中心评分为IHC2+/ISH+或IHC3+），同样存在一定的判读差异。在另一项研究中，364例HER2IHC0乳腺癌病例中，67%的病例可通过定量免疫荧光检测到HER2表达。

　　需要强调的是，尽管目前HER2判读一致性仍有待提高，但是后续通过系列培训、引入多人判读、借助新技术等手段能够有效提高HER2低表达判读的准确性。例如2022年SABCS大会公布的一项研究评估了真实世界中病理学家对HER2低表达的判读能力以及培训对于HER2判读一致性的影响，结果显示无论使用VentanaPATHWAY4B5还是DakoHercepTest，带有“HER2低表达”这一新分类的评分方式的整体评分一致性，都超过了80%整体评价者一致性（ORA）这一标准，该比例高于既往的报道。研究结果表明，即使经过短期培训后，病理学家也能够达到可接受的识别HER2IHC0和HER2低表达患者的准确度水平；当然更充分的培训技术和经验有助于进一步提高判读一致性。

　　在新技术方面，2022年SABCS大会报道了一项定量检测HER2的新方法，基于反相蛋白微阵列(RPPA)+激光捕获显微切割(LCM)技术。研究纳入175例乳腺癌组织建立LCM-RPPA定量HER2检测参考标准，结果表明，LCM-RPPA定量方法(中至高表达)与HER2IHC3+分类一致率约92%；基于LCM-RPPA定量分析：HER2IHC0-3+之间较大波动域80-fold;LCM-RPPA定量方法在HER2-low、HER2-ultralow中分类一致率低，存在异质性；HER2-low与HER2-ultralow之间HER2定量较大波动域：ER阴性队列13-fold;ER阳性队列25-fold。总之，该研究表明基于LCM-RPPA的HER2表达分类模式可以更好地理解新型ADC药物在HER2-ultralow疾病患者中的治疗潜力，并且能够更好地定义基线时肿瘤活检HER2IHC0患者中真正的HER2-ultralow群体，从而有助于明确HER2-low的下限值。

　　2.HER2异质性对于精准的HER2病理检测带来了挑战，通过重复检测、借助AI技术有望克服异质性影响

　　乳腺癌中HER2表达具有较强的异质性，并且HER2低表达的异质性更强，这种异质性可以表现为HER2表达状态在疾病演变过程中呈现动态变化。一项纳入446例追踪新辅助治疗前后HER2表达从原发灶到残存病灶演变的研究[20]显示，整体表达差异率为26.4%，主要由HER2低表达转变为HER20(14.8%)，或由HER20转变为HER2低表达(8.9%)。另外一项研究纳入547例患者，探索了原发性乳腺癌进展为局部复发或远处转移乳腺癌时HER2低表达的演变过程，结果发现原发灶和转移灶HER2不一致的总发生率为38.0%，且主要由转变为HER2低表达或从HER2低表达发生转变的病例组成。2023年ASCO大会公布的HEROD-BC研究[22]表明，28.5%（370/1299）的乳腺癌患者在原发灶和转移灶之间发生HER2状态的动态变化，其中144例（31.7%）HER20乳腺癌患者转变为HER2低表达。

　　DAISY研究中同样观察到HER2表达的动态变化，并且以转变为HER2低表达的病例居多。初起纳入已知HER2状态的186例患者（HER2过表达86例，HER2低表达49例，HER2不表达51例）中，部分患者在基线活检时HER2状态发生了变化：

　　在86例已知HER2过表达患者中，14例在基线活检时转化为HER2低表达（入组队列2，n=74），1例在基线活检时转化为IHC0（入组队列3，n=40）；

　　在49例已知HER2低表达患者中，1例在基线活检时转化为HER2过表达（入组队列1，n=72），9例在基线活检时转化为IHC0（入组队列3，n=40）；

　　在51例已知HER2不表达患者中，21例在基线活检时转化为HER2低表达（入组队列2，n=74）。

　　尽管异质性的存在，对于HER2精准检测具有重要影响，但是DB04研究[16]表明，不管检测样本来源于原发灶/转移灶、活检/手术切除、存档/新鲜采集组织、2014-2018/2019或之后采集的肿瘤样本，只要检测结果为HER2低表达，患者均可能从新型ADC药物的治疗中获益。这也给到病理医生重要的启示。由于原发灶与转移灶中HER2低表达状态存在动态变化，那么仅仅针对原发灶进行取材可能并不能真实反映出实际的HER2表达状态，从而可能让部分患者错失从新型ADC药物中治疗获益的机会（尤其是原发灶判读为HER2IHC0的患者）。2023年ASCO大会公布的一项研究针对重复活检与HER2低表达状态之间的相关性进行了探索[23]，结果表明，在1、2、3、4、≥5次活检时，HER2低表达的检测比例分别为59%、73%、83%、83%和100%。即随着重复活检次数的增加，HER2低表达的患者比例随之增加。

　　总之，异质性对于HER2精准病理判读带来挑战，通过重复检测可能筛选出更多新型ADC药物的治疗获益人群。此外，深入挖掘HER2异质性表达的病理图像和生物学信息，并且基于人工智能（AI）提升对异质性样本的深入解析，也将可能在HER2低表达框架以外，为筛选新型ADC药物潜在治疗获益人群提供新的思路和新的方法。例如DAISY研究中通过机器学习分析，使用无监督聚类算法将HER2表达模式分割成8个聚类，并利用该模型分析队列2中65个HER2病理图像，以评估新型ADC药物疗效与HER2表达模式的关系。这种病理建模方式有助于病理学家更好地理解HER2异质性及HER2表达的空间分布模式，从而更精细化评估患者的HER2状态，以建立其与患者疗效的预测关系，并为基于人工智能的HER2新型评估方法及临床潜在应用价值提供重要信息。

　　此外，2020年SABCS大会报道的一项研究使用基于深度学习(DL)的图像分析(IA)生成一种新的HER2定量连续评分(QCS)。数据分析技术确定了J101试验(NCT02564900)中151例不同HER2表达水平(1+、2+、3+)患者的较佳HER2QCS。结果分析验证显示自动检测膜的QCS与病理学家注释的QCS高度相关(R=0.993)。

　　2022年SABCS大会报道的另一项研究[25]旨在分析HER2阴性人群中HER2表达的发生率，该研究使用了来自HER2低表达或IHC0肿瘤回顾性重新评分HER2切片的可用数字图像。应用QCS评分计算中位细胞膜吸光度(medianmembraneOD)，考虑HER2连续定量检测；应用SPS评分计算空间邻近度评分(spatialproximityscore)，考虑ADC药物旁观者效应。结果表明，在分析队列(N=207)中，HER2低表达肿瘤的中位OD值显著高于IHC0肿瘤。提示QCS等计算方法有助于客观地表征HER2表达谱及其空间分布，并且这些数学模型有助于理解ADC药物的潜在作用机制。

　　上述两项研究基于机器学习对于HER2定量分析及HER2周围细胞（旁观细胞）的识别，跳脱HER2三分类的传统评价方法，旨在围绕ADC类药物的作用机制，探索新型HER2定量、精细且多维度分析方法，直接预测新型ADC药物治疗获益的价值，值得临床和病理专家共同关注和进一步探索。

　　3.HER2低表达下限值有待探索，DB06研究或给出答案

　　HER2的表达越来越被认为是一个连续谱系，即使是IHC0的病例中也有相当部分可以存在＜10%的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色这种HER2超低表达的状态。新型ADC药物治疗HER2低表达乳腺癌的疗效毋庸置疑，并且DAISY研究还验证了新型ADC药物在HER20（含部分HER2超低表达人群）乳腺癌患者中的治疗获益，这些共同提示有必要明确HER2低表达的下限值，以全面筛选出新型ADC药物的治疗获益人群。DB06研究[26]旨在评估新型ADC药物相比化疗治疗HER2低表达（700例HER2IHC1+或IHC2+/ISH-患者）以及超低表达[150例IHC0-1+（其定义为10%或更少的肿瘤细胞中出现微弱或几乎不可见的膜染色）乳腺癌患者的疗效和安全性，该研究成果或将为明确HER2低表达下限值提供重要循证依据，并有望推动新型ADC药物获益人群的精准分层。随着HER2低表达逐渐登上乳腺癌“主流舞台”，关于其下限值的确定也成为当前亟待解决的问题。

　　总结

　　DAISY研究表明，虽然HER2是新型ADC药物治疗有效性的决定因素，但在一小部分HER2不表达的mBC患者中也观察到新型ADC药物具有一定的抗肿瘤活性，这表明新型ADC药物的疗效还可能与其他作用机制有关。并且，HER2表达降低不是新型ADC药物耐药的主要机制，这也提示患者后续接受抗HER2治疗仍然有效。这些共同表明，基于分子分析的精准医疗将是优化新型ADC药物耐药后治疗选择的必要条件。

　　并且精准治疗，诊断先行，DAISY研究中表现出的HER2判读不一致、HER2表达状态的动态变化，以及病理建模方法的应用等等也给到病理医生诸多重要启示，对于其后续工作的开展具有积极意义。

　　未来期待临床和病理医生携手并进，共同推进HER2表达乳腺癌精准诊疗的快速发展，从而为乳腺癌患者提供更多、更好的医疗服务。

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