小细胞肺癌(SCLC)占所有肺癌病例中约15%，且发病呈逐年上升趋势。SCLC作为一种高侵袭性亚型，其患者病情进展较快，预后往往不佳。SCLC分为广泛期SCLC(ES-SCLC)和局限期SCLC(LS-SCLC)，既往前者治疗主要依赖含铂化疗，后者则以同步放化疗为主。随着IMpower133和CASPIAN研究率先证明免疫治疗药物联合化疗可延长ES-SCLC患者生存，免疫治疗在SCLC领域取得了突破性进展，确立了免疫联合化疗在ES-SCLC一线治疗新标准地位。近年来，随着免疫治疗在SCLC中应用价值不断扩容，其在LS-SCLC领域也进行了积极探索。特邀山西省肿瘤医院李红卫教授概述ES-SCLC免疫治疗格局，并解析LS-SCLC领域中免疫治疗应用挑战及潜力。

　　80%~85%的SCLC在初诊时即为广泛期，尽管化疗能为患者带来生存期延长，其中位总生存期(OS)不足10个月，且5年生存率不足5%。IMpower133和CASPIAN研究的成功，证实免疫治疗能为患者生存带来进一步改善，由此拉开了小细胞肺癌免疫治疗的序幕。其中，随机双盲、Ⅲ期IMpower133研究，探索了阿替利珠单抗联合化疗对比化疗在ES-SCLC患者中的疗效和安全性。结果显示，对比单纯化疗，阿替利珠单抗联合化疗可延长中位OS至12.3个月(12.3个月 vs.10.3个月，P=0.0154);且两组≥3级不良事件(AE)发生率相似。该研究后续IMbrella A扩展研究结果显示，免疫联合化疗组5年OS率为12%。

　　另外，CASPIAN研究作为一项全球性、开放标签、随机对照Ⅲ期临床试验，评估了度伐利尤单抗联合化疗一线治疗ES-SCLC患者的疗效和安全性，再度夯实免疫治疗联合化疗在ES-SCLC一线治疗中地位。CASPIAN研究结果显示，度伐利尤单抗联合化疗可显著延长患者中位OS(13.0个月vs.10.3个月;HR=0.73;95%CI，0.59-0.91;P=0.0047)，降低27%死亡风险;两组之间不良事件发生率相似。在该研究更长随访数据中，度伐利尤单抗联合化疗仍为ES-SCLC患者带来持续的OS改善(12.9个月vs.10.5个月;P=0.0032)。

　　除外上述两种程序性死亡配体-1(PD-L1)抑制剂，另一PD-L1抑制剂阿得贝利单抗联合化疗在其一线治疗ES-SCLC的Ⅲ期CAPSTONE-1研究中，同样带来了OS方面的改善，且安全性可耐受，为PD-L1抑制剂联合化疗应用于ES-SCLC一线治疗的提供了更多证据。而对于程序性死亡蛋白-1(PD-1)抑制剂在ES-SCLC中应用价值，ASTRUM-005、RATIONALE-312以及EXTENTORCH研究也展开了积极探索。三项研究结果均显示，PD-1抑制剂联合化疗同样能为ES-SCLC患者带来OS和PFS改善，且具有良好的耐受性，支持在化疗中加入PD-1抑制剂作为ES-SCLC一线治疗选择。

　　为进一步提高ES-SCLC患者整体生存状况，化免联合抗血管生成治疗、化免联合放疗等以化疫治疗为基础的联合治疗模式探索正在开展中，期待未来更多研究数据公布。未来，开发有效的免疫治疗疗效预测生物标志物以筛选化免优势人群，以及研发更加有效新型免疫药物，有望成为ES-SCLC免疫治疗领域的重要突破方向。

　　对于LS-SCLC的一线治疗，除少数T1-2N0患者可行根治性手术外，同步放化疗，并在有指征时进行预防性颅脑照射(PCI)一直是其标准治疗方案。然而，大多数患者在治疗后2年内出现复发，5年OS率仅为29%~32%。

　　既往，研究者多基于手术、放疗、以及放化疗对LS-SCLC治疗策略进行优化。其中，同步放化疗中胸部放疗(TRT)方案主要围绕剂量分割模式，比如常规分割、超分割、大分割等展开研究探索，但TRT最佳方案及介入时机目前仍未明确。对于不适宜手术或拒绝行手术的I-ⅡA期SCLC，除了同步放化疗外，行立体定向体部放疗(SBRT)或立体定向消融放疗(SABR)后行全身化疗是可选治疗方式。但既往一项回顾性研究显示，尽管SBRT可带来80.2%的2年局部控制率，但无远处转移率仅为47.2%，提示SBRT控制远处转移不佳。另一项多中心研究也提示，SBRT/SABR这类局部治疗在降低远处复发转移风险方面具有局限性，难以为患者带来进一步生存获益改善。

　　多年来，无论是早期手术根治，还是同步放化疗，LS-SCLC治疗获益一直徘徊不前。既往系统回顾研究显示，放化疗可改变肿瘤免疫微环境，通过CD8+细胞毒性T细胞浸润、FOXP3+ Tregs减少以及PD-L1表达升高，为免疫治疗“增敏”，这一发现为放化疗联合免疫治疗应用提供了理论基础。目前，有多项免疫治疗联合CRT治疗LS-SCLC的临床研究正在进行，期待更多研究数据的公布，或将进一步拓宽该类患者治疗选择。