肝内胆管癌的治疗棘手，用传统化疗的5年生存率只有5%，可见其预后之凶险。今天小编将给大家展示一例新鲜案例，尽管患者体能不佳，无法接受化疗，医者却以出奇制胜妙招成功挽救。案例中的跨癌种靶向治疗给我们带来了许多启发，类似于PD1、NTRK靶向药的兴盛，日后这种精准治疗模式或将成为攻克癌症好手。

　　初诊肝内胆管癌，伴有胸水腹水

　　一31岁中国男性，因腹胀不解一个月行CT检测发现肝占位合并胸腹腔积液。患者既往无嗜酒、乙肝及肝硬化史，并且CEA、AFP、CA19-9及CA72-4肿瘤指标都正常。在辽宁第五人民医院的进一步MRI检查发现，肝右后叶有9.9cmx7.4cm的肿块，伴大量腹膜后淋巴结肿大及腹水，ECOG评分为2-3。腹水病理无癌细胞。肝内穿刺显示低分化腺癌，免疫组化提示为肝内胆管癌。

　　局部腔内化疗控制腹水，患者体能差，寻求靶向治疗

　　由于患者体能较差，不适合常规化疗，因此被建议行NGS基因测试希望找到有靶向药的突变位点。患者进行了肝组织及血液的390个基因NGS检测套餐。在等待结果的同时，使用局部顺铂+恩度治疗以控制腹水，剂量为顺铂30mg/250ML+60mg/250ML，进行3个疗程，腹水得减。

　　发现PIK3CA突变，启动精准靶点治疗，如意见效！

　　基因检测发现三个体系突变，分别为PIK3CA突变、IDH1突变及PBRM1突变。由于当时已经有临床前试验证实PI3K/AKT/mTOR通路抑制剂对PIK3CA突变有效，患者使用mTOR抑制剂依维莫司10mg/d治疗。1个月后，总蛋白及白蛋白水平相继回复正常，且体能改善，ECOG评分提升为1。2个月后，CT示胸腔积液明显减少，肿瘤缩小，MRI示肿瘤从9.9cmx7.4cm减小到6.4cmx4.3cm，评为PR（部分缓解）。

　　黄疸加重，三波四折后，减量依维莫司长期维持

　　2016年5月，病情转折，患者突发黄疸，同时血总胆红素、直接胆红素、间接胆红素及血氨升到145、122、23及64μmol/L。ALT及AST升到404及321U/L，腹围从85cm增到87cm，超声发现胸腹水增加。肝功Child-Pugh评分为B级，考虑到肝损，依维莫司减量至5mg/天。增强MRI发现高位胆道梗阻，遂行局部三维适形放疗（3DCRT），结果无效。5月30日，为了减轻黄疸而进行胆道引流术。截至病例书写，患者仍在服用依维莫司5mg/天，肿瘤控制稳定（SD），中位无进展生存期（PFS）已经达到了6.5个月之久。

　　图ABCD为各阶段CT结果，图EFGH为MRI结果。图AE为患者治疗前的腹水情况，经3周期的局部化疗灌注后得以控制如图BF。图CG为依维莫司10mg/天治疗2个月后，肿瘤明显缩小，达到PR。图DH为依维莫司10mg/天治疗4个月后肿瘤仍然维持控制稳定（SD）。

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