一、内分泌治疗耐药处理案例

　　患者女性，38岁。

　　2013年8月，外院行右乳癌保乳术，病理诊断：右乳导管内癌伴非特殊性浸润癌，肿块约2cm，激素受体阳性，HER2（-），腋窝淋巴结0/3。术后行蒽环类为主的方案辅助化疗6周期，胸壁局部放疗25次，口服他莫昔芬内分泌治疗4年9个月。

　　2018年10月，因椎体疼痛行颈椎MRI提示：颈6、胸1锥体异常信号，考虑转移。ECT：多发骨转移。PET/CT：多发骨转移，第1、2胸椎病变侵达椎管内，肝多发转移瘤，大者2.2cm×1.7cm。2018年10月开始，晚期一线治疗予以哌柏西利125mgqdd1~21,每28天为1周期+氟维司群0.5g+戈舍瑞林3.6mg方案治疗。定期复查腹部CT(图3)，提示肝转移明显缩小，多发骨转移瘤大致同前。骨疼痛症状明显减轻，疗效评价PR，2019年3月复查腹部CT提示肿瘤缓解中（表2）。

　　二、HER2靶药耐药处理

　　患者女性，43岁，平素月经规律。2014年5月因“发现左乳肿块1周”就诊。既往体健，否认慢性病、传染病史。

　　初步检查与诊断

　　▎体格检查：双侧乳房对称，左乳房皮肤发红伴水肿。左乳头下方可触及直径约4cm肿块，边界不清，质硬，活动度差。左腋窝可及多枚肿大的淋巴结。右乳和右腋窝未触及明显异常。

　　▎辅助检查：①乳腺超声：左侧乳腺乳头下方腺体层内可探及一大小约34mm×43mm×26mm不均质低回声区，形态不规则，边界不清楚，内见血流信号，测其中一条动脉，RI=0.89，结合临床表现考虑BI-RADS5类。左侧腋下见大小约22mm×11mm和14mm×14mm的低回声区两处，形态尚规则，边界尚清晰，内未见明显血流信号。右侧腋下未探及明显肿大淋巴结。②乳腺MRI示（图1）：左乳略肿大，腺体内多发结节状、斑片状及条状长T1或稍长T2信号影，增强后左乳可见区域性强化灶，大小约35mm×43mm×23mm强化曲线呈速升平台型。双乳另见点状强化灶。左腋下见肿大淋巴结，余项未见明显异常。③骨扫描未见异常。④肝胆脾彩超未见异常。⑤血肿瘤标志物未见异常。

　　患者行超声引导下左乳肿物及左腋下淋巴结穿刺活检术，病理示：左乳腺浸润性癌，左腋下穿刺淋巴结可见转移性癌，结合病史考虑乳腺来源。免疫组化（乳腺）示：ER（+，70%），PR（-），HER2（3+），Ki-67（+，50%）。

　　结合患者病史、相关影像学和病理检查结果，目前诊断为：左乳浸润性癌（pT4N2M0，ⅢB期），左腋窝淋巴结转移，分子分型：ER阳性HER2阳性型。

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　　图1乳腺MRI检查（2014年5月）

　　治疗经过

　　▎新辅助治疗：经与患者及其家属反复沟通交流，强调了乳腺癌治疗中抗HER2的重要性和必要性，建议一线治疗拟行多西他赛+卡铂双药化疗联合曲妥珠单抗靶向治疗（TCbH方案），于2014年6月开始，共使用7周期。

　　第2周期后影像学显示：左乳略肿大，腺体内多发结节状、斑片状及条状长T1或稍长T2信号影，增强后左乳可见区域性强化灶，大小约25mm×14mm×10mm，强化曲线呈速升平台型。双乳另见点状强化灶和左腋下见肿大淋巴结。与2014年5月片对比，左乳病变范围及左腋窝肿大淋巴结均缩小，综合疗效评价为部分缓解(partialresponse，PR)。第6周期后影像学显示:双侧乳房由不均质腺体组成，背景实质几乎不强化，双侧乳腺内未见确切异常信号影，双侧腋下未见肿大淋巴结。与2014年5月影像学对比，左乳肿块及左腋窝淋巴结均消失，综合疗效评价为完全缓解(completeresponse，CR)。

　　▎手术治疗：排除明显禁忌，于2014年9月26日行左乳癌改良根治术，术后病理示：左乳腺癌符合新辅助化疗后改变，G4，淋巴结见转移癌（4/21）。免疫组化示：ER（+，80%），PR（-），HER2（3+），Ki-67（+，40%）。术后患者行局部放疗同时联合曲妥珠单抗靶向治疗1年。后给予戈舍瑞林+来曲唑内分泌治疗。

　　▎疾病进展：2018年5月患者常规复查：①颈部超声：于左侧锁骨上可探及3枚大小约为22mm×7.0mm、14mm×8mm及11mm×8.5mm的低回声区，形态尚规则，边界尚清晰，内见少许血流信号.②胸部CT示（图2）：纵隔居中，前纵隔多发肿大淋巴结影。与2017年10月30日影像学资料比较，前纵隔新发多个肿大淋巴结，余未见明显变化，建议进一步检查明确。

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　　图2患者胸部CT（2018年5月）

　　▎颈部肿物切除及化疗：患者于2018年5月行左颈部肿物切除术，病理示：左颈部淋巴结转移癌，结合病史考虑乳腺来源。免疫组化示：ER（+，70%），PR（-），HER2（3+），Ki-67（+，20%）。截至2018年5月，患者无病生存期（disease-freesurvival，DFS）为44个月。

　　术后患者行白蛋白紫杉醇+曲妥珠单抗联合治疗（PH方案）。2周期后复查超声示：左颈部可探及多枚淋巴结，较前略增大。综合疗效评价为：病情稳定(stabledisease，SD)。后更改治疗方案，更换为白蛋白紫杉醇+曲妥珠单抗+拉帕替尼治疗，2周期治疗后综合疗效评价为PR。患者目前仍在继续原方案治疗中，其间定期复查，未见明显转移或复发征象。

　　来源：肿瘤资讯