48岁，腺肌症6年。近几年月经周期紊乱，量时多时少，量多时会贫血。近一年量少，周期长，但昨晚突然量超多，之前做过诊刮，想保留子宫，怎么办?

　　如下是我的回答：

　　你好。你的情况是子宫腺肌症遇到了更年期。

　　子宫腺肌症本身会有月经量增多的症状，而女性到了更年期会出现月经周期的紊乱、月经周期延长，一旦停经几个月后再次来月经可能出现月经量过多甚至出血不止的情况。

　　如果想保留子宫，前提是子宫内膜没有癌变、没有癌前病变。

　　治疗的方法很多，可以用曼月乐环，能有效减少月经量，可以用GnRH制剂人工绝经。安全度过更年期后，进入绝经前子宫腺肌症会好转。

　　患者的追问如下：

　　十年前得过乳腺癌，因此担心治疗方法不合适可以只治标吗?比如吃宫血宁，坚持一下就绝经了。

　　我的回答：我从来不建议吃中药治疗任何疾病，吃宫血宁不会止血，因为曾经有乳腺癌病史，那么我更建议你用GnRH的制剂，比如达菲林、诺雷得等，可以降低雌激素的水平。乳腺癌、子宫腺肌症、都是雌激素依赖性的疾病，雌激素水平降低，对这两种疾病是有绝对的益处的。

　　这个问题中涉及了三个疾病的治疗、预防复发：子宫腺肌症、无排卵性异常子宫出血、乳腺癌。

　　无排卵性的异常子宫出血，常发生在青春期、更年期或者多囊卵巢综合征的患者中，其表现是月经周期长，月经量多，由于长期不来月经，会导致子宫内膜的过度增生甚至恶变。

　　子宫内膜过度增生，如果不经过治疗有可能发生子宫内膜不典型增生，这属于癌前病变，而进一步发展是子宫内膜癌。

　　治疗无排卵型的异常子宫出血，除了较少出血、治疗贫血，还有一个非常重要的治疗目标是预防子宫内膜癌。

　　为什么无排卵性的异常子宫出血会发生子宫内膜癌?

　　因为卵巢无排卵，因此就没有孕激素的分泌。但由于没有彻底的绝经，卵巢上还是会有持续的雌激素的分泌的，因此子宫内膜会过度生长，而无孕激素的保护。长期无孕激素保护的子宫内膜在雌激素刺激下就会发生子宫内膜过度增生，甚至发生子宫内膜癌。

　　因此当患者在更年期发生异常子宫出血的时候，医生会选择诊刮或者宫腔镜检查判断子宫内膜是否有病变。

　　无排卵性的异常子宫出血，会导致子宫内癌，而子宫内膜癌、子宫腺肌症、乳腺癌这三种疾病有一个共同的特征：雌激素依赖性疾病。

　　什么是雌激素依赖性疾病?

　　一种疾病如果和雌激素有着直接的关系，就叫做雌激素依赖性疾病。雌激素水平绝对低水平就不会有这个疾病的发生：比如青春期前，或者绝经后(恶性除外)。没有雌激素就没有这种疾病的发生。降低雌激素水平有助于缓解该疾病，有助于预防疾病的复发。

　　雌激素依赖性疾病也有良性和恶性的。良性的如子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症、乳腺小叶增生;恶性的如子宫内膜癌，乳腺癌。

　　雌激素依赖性疾病，需要监测雌激素来预防吗?

　　患有雌激素依赖性的疾病，并不意味着你的雌激素水平比其他人更高。有排卵者，在排卵期以及黄体期雌激素最高都能达到200pg/ml，绝经后，平均都会低于30 pg/ml，监测雌激素对预防疾病、预测疾病没有任何意义。

　　绝经后是不是不会发生这类疾病?

　　绝经后雌激素水平降低，不会新发生良性的雌激素依赖性疾病，原有的良性的雌激素依赖性疾病会明显缓解。如绝经后乳房不胀痛了，子宫肌瘤萎缩了。

　　但乳腺癌和子宫内膜癌等恶性雌激素依赖性疾病依然会有机会发生并被诊断。为什么?

　　恶性疾病是致癌因素长期作用的结果( 曾经有较高水平雌激素作用)，一旦发生诊断则已经进入不可逆转阶段，高雌激素阶段累积作用，在低雌激素阶段发生被诊断。

　　乳腺癌和基因有关。如果携带易感基因，则增加患病的风险。

　　绝经后雌激素不是0，肾上腺分泌的雄激素可以在脂肪细胞内转化成雌激素，因此肥胖女性是子宫内膜癌、乳腺癌的高危人群。

　　不健康的生活方式如吸烟酗酒也是乳腺癌的高危人群。

　　子宫内膜癌和乳腺癌分为很多病理类型，有些类型与雌激素无关。

　　雌激素依赖性疾病的治疗

　　每个疾病治疗的方法都不同。但都有一个共同的治疗方法：内分泌治疗——抗雌激素治疗。

　　GnRHa(促性腺激素释放激素类似物)大剂量的应用可以抑制卵巢分泌，让卵巢短暂的处于“绝经”状态，没有排卵，没有雌激素分泌、没有孕激素分泌。因此可以用于治疗、辅助治疗良性、恶性的雌激素依赖性疾病。

　　一般是注射剂，应用3-6个月后，子宫肌瘤、子宫腺肌症能明显缩小，因为闭经而无痛经症状。也常用于辅助治疗乳腺癌，男性也可以治疗前列腺癌。

　　孕激素可以对抗雌激素对子宫内膜的作用。炔诺酮(妇康片)常用于治疗无排卵性的异常子宫出血，安宫黄体酮、甲地孕酮常用于治疗子宫内膜癌。地屈孕酮可以用来治疗子宫腺肌症、月经失调、子宫内膜异位症。

　　曼月乐(左炔诺孕酮缓释系统)是孕激素，放置到子宫内腔内，长期缓慢释放高效孕激素——左炔诺孕酮，可以抑制子宫内膜的生长、抑制子宫腺肌症的发展。月经量变少、痛经得到缓解。曼月乐环问世主要是为了避孕，但由于可以缓解痛经、减少月经量，现更多的用于治疗子宫腺肌症。

　　芳香化酶抑制剂：如阿那曲唑、来曲唑等可以抑制雄激素转化为雌激素。卵巢分泌的雌激素也是通过雄激素转化而来的，因此用芳香化酶抑制剂后，可以降低雌激素水平，尤其适合绝经后。临床上用于辅助治疗乳腺癌、子宫内膜癌和子宫内膜异位症。

　　雌激素受体的拮抗剂：他莫昔芬、托瑞米芬雌激素是通过雌激素的受体产生作用。雌激素是相当于钥匙，而受体相当于锁。当钥匙插入到钥匙孔内，转动打开锁，雌激素生理作用、致癌作用开始启动。如果用了受体拮抗剂，相当于一把错误的钥匙插入孔内，无法转动、无法开锁，但正确的钥匙也无法进入。因此起到了抗雌激素的作用。这类药物严格说是受体调节剂，在乳腺是抗雌激素的，是错误的钥匙，但在子宫内膜有可能是雌激素作用，是一把正确的钥匙，因此乳腺癌患者长期应用后，可能发生子宫内膜的增生、子宫内膜息肉发生甚至发生子宫内膜癌。乳腺癌患者应用这类药物，需要定期检查子宫。

　　回到这个患者，乳腺癌病史，是否化疗不知道，但肯定手术治疗过(乳腺癌手术是基本的原则)，应该算是肿瘤缓解期。患有子宫腺肌症，平时月经量增多，现在遭遇更年期，无排卵性的异常子宫出血，月经周期变长了，来一次月经月经量更多了。月经多是由于子宫腺肌症和子宫内膜增生协同作用，但近期的诊断性刮宫，无子宫内膜癌。

　　如果从治疗子宫腺肌症和预防子宫内膜癌的角度出发，用曼月乐环非常的方便，性价比最高。放置3-5年，进入绝经期。放环期间月经量少、痛经缓解，能有效保护子宫内膜可以预防子宫内膜发生癌变。但对于乳腺癌的复发没有作用

　　乳腺癌目前已经处于缓解期，虽然是否治疗什么药物治疗不十分清楚，但如果有药物治疗子宫腺肌症同时，也能预防子宫内膜癌、预防乳腺癌的复发，那么岂不是一箭三雕?那么GnRHa是最合适的药物治疗。治疗6-12个月后，子宫会明显缩小，治疗期间闭经，治疗后2-3个月才能恢复月经，而患者的年龄是48岁，接近绝经了，也许治疗后，就进入了绝经期。

　　如果患者没有乳腺癌、没有子宫腺肌症，只是更年期无排卵性异常子宫出血，该怎么治疗?

　　当只有月经失调时，如月经稀发，那么需要补充孕激素进行人工周期，如没有后半周期服用孕激素，让月经没30-45天来潮一次。人工周期，就是用药物进行控制，让月经有规律的来潮。

　　如果有月经量过多，出血不止，那么要先诊刮或者宫腔镜检查，没有癌变时、癌前病变时，可以用炔诺酮(妇康片)止血，然后人工周期治疗。

　　如果有癌前病变，也就是子宫内膜的病理是非典型的子宫内膜增生，要考虑手术治疗，或者大量的、高效的孕激素长期治疗，将子宫内膜转化，但这个年龄已经完成生育，不建议冒险。

　　如果有出汗潮热的症状，没有子宫内膜的过度增生、没有乳腺癌那么可以考虑雌激素替代治疗，也是一种人工周期，但需要增加雌激素和孕激素。雌激素负责改善雌激素缺乏的症状、负责预防骨钙流失，负责保护血管，孕激素负责保护子宫内膜。该患者患有绝对是雌激素替代治疗的禁忌人群。

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