免疫治疗在胃癌的发展曲曲折折，今年伴随着K药的一线失利，胃癌目前的成绩仍然停留在后线PDL1阳性的患者用药上。但是有效率依然比较有限15.5%。因此作为胃癌患者，我该如何巧妙地正确地利用好免疫药物，是我们今天的主题。

　　1.利用好预后指标。

　　检测PDL1，目前免疫在几乎所有的癌种中，都表现出疗效与PDL1表达成正比的走势。以胃癌的Keynote062研究显示。Keynote062是一项K药±化疗vs化疗一线治疗胃癌的3期大型研究，该研究入组了局部晚期、不可切除或转移性胃或胃食管结合部腺癌，HER2阴性，PD-L1CPS≥1，患者随机1:1:1分配接受帕博利珠单抗单药200mgq3w（至多35个周期，简称P组）、帕博利珠单抗200mgq3w（至多35个周期）联合化疗（简称P+C组）、或安慰剂+化疗（简称C组），患者持续治疗直至出现不可耐受的毒性、疾病进展或研究者/患者决定出组。主要研究终点为OS和PFS，次要终点包括ORR和安全性。

　　结果显示，对于PDL1阳性（CPS≥1）患者，K药单药组与化疗组相比，中位OS无差异，10.6mvs11.1m。但是，如果将分析人群PDL1的表达值提高到CPS≥10，K药终于显示出优势，中位OS为17.4mvs10.8m，HR0.69（0.49~0.97）。

　　2.基因检测，依MSI-H分方向

　　MSI-H是一个泛癌种的基因指标，在胃癌中也有20%的检出率。对于MSI-H阳性的患者，恭喜你，二线单药使用免疫的疗效基本能达到40%左右，非常可观。

　　不过大部分患者可能会是MSS的患者，对于这样的患者，怎么办，研究者们已经开始想办法了，采用联合方案解决。

　　2019ASCO大会公布了一项O药联合瑞戈非尼治疗MSS胃癌和结直肠癌的Ⅰb期结果。该研究一共纳入50例晚期胃癌和结肠癌患者，其中胃癌和结肠癌各25例，既往接受的中位治疗线数为3线（2-8），入组后接受瑞戈非尼+纳武单抗治疗，在Dose-escalation阶段评估最大耐受剂量，分为3组：①瑞戈非尼80mg/d，21天一周期，停药7天；②瑞戈非尼120mg/d，21天一周期，停药7天；③瑞戈非尼160mg/d，21天一周期，停药7天。三组均联合nivolumab3mg/kgq2w。

　　研究发现，19例患者PR，1例患者CR，总体ORR为40%，DCR为88%。中位治疗持续时间为6.1月。所有胃癌患者均为MSS，ORR为44%。胃癌的中位PFS为5.8月。

　　3.联合雷莫卢单抗（一种抗血管的单抗）

　　2019ASCO一项1期临床试验纳入了经治的晚期NSCLC、肝癌及胃/胃食管癌患者，使用I药联合雷莫卢单抗（抗血管生成药）治疗。共纳入了28例NSCLC、28例肝癌及29例胃/胃食管癌患者。肺癌患者中，有50%既往接受过一线治疗，25%接受过2线治疗，25%接受3-4线治疗。肝癌患者大部分为1线进展后（93%）。胃/胃食管癌患者72%接受过1线治疗。一共有29例亚洲患者平均分布于3个癌种。研究按照PDL1表达进行数据分析。

　　看一下胃癌的结果，在入组的胃/胃食管癌患者中，总ORR为21%，DCR为55%，中位PFS为2.6个月，中位OS为12.4个月。PDL1高表达人群的ORR为36%，DCR为71%，中位PFS为5.5个月，中位OS为14.8个月，疗效明显优于PDL1＜25%的患者。研究未出现意料之外的不良反应，总体耐受性良好。3/4级严重治疗相关不良反应是高血压（14.3％），贫血（3.6％）和疲劳（10.7％）。低毒高效，也是不错的联合方案。

　　4.联合阿帕替尼

　　2018年10月份发表的临床肿瘤学杂志(CCR)中的一项SHR-1210联合甲磺酸阿帕替尼治疗晚期肝细胞癌、胃及胃食管结合部腺癌的1b期研究中，SHR-1210联合阿帕替尼250mg/d治疗晚期肝细胞癌的客观缓解率(ORR)高达50%，6周的疾病控制率达到93%，中位的无疾病进展生存期达到7.2月，疗效显著优于目前的标准治疗，且安全性良好、可控。

　　目前联合化疗也是部分体质较好的患者可取的。胃癌患者合理使用PD1，不夸大不冒用，用对才能治病。

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