很多慢性肝病的肝癌患者在确诊时为巨大肝癌患者，如果全切残余肝量无法维持正常生理机能，但聪明的外科人员利用肝脏科代偿增生的生理特性开发出了ALPPS的手术方式。下面这个案例就是国内中南湘雅医院开展的一项采用ALPPS+阿帕替尼成功治愈巨大肝癌患者的案例，步骤清晰，临床过程严谨，非常值得医患朋友们学习。读之前，首先了解一下ALPPS这个概念。

　　ALPPS，中文名联合肝脏分割与门静脉支结扎的分布肝切除术，主要针对部分大肝癌侵及过多正常肝组织，或位置特殊需切除过多正常肝组织，常规切除手术由于剩余正常肝组织过少而不可行则分两步进行，一步手术为将病侧肝脏与正常肝脏分割和病侧肝脏门静脉支结扎，1周到2周后待检测肝脏代偿性长大后行二步手术，切除病侧肝脏。

　　病例分享

　　2019/10/24

　　一、起病检查

　　患者47岁男性，2016年因右上腹痛持续一周，于11月就诊于中南大学湘雅医院胰腺肝胆外科。患者有10年乙肝病史，且未经系统治疗。体格检查显示肝区有叩击痛，双下肢水肿。

　　入院后进行了相关检查。实验室检查结果显示：AFP25.82ng/mL、总胆红素19.2μmol/L,直接胆红素、白蛋白42.1g/L,谷丙转氨酶158.6U/L、谷草转氨酶231.6U/L、乙肝抗原HBsAg(+),、乙肝抗体HBcAb(+)、乙肝病毒DNA7.89E+04。其他检查无明显异常。术前评估结果显示，15分钟的吲哚菁绿(ICG)的保留率为(ICG15)为6.9%，肝功能评分Child-Pugh为A级。

　　影像学检查：肝脏(CT)显示，肝硬化，脾肿大，门脉高压，实性肿块约135mm×124mm，靠近第一和第二肝门，常见于大肝癌(图1)。

　　图1：术前CT图像及三维重建。A和B：CT术前横切面(A)、冠状面(B)图像；C:肿瘤、血管和胆管之间关系的三维图像，D:3D图像(残肝为红色，肿瘤为灰色)

　　二、治疗

　　根据CT成像及三维建模显示残肝体积/有效肝脏体积为37.6%。考虑到患者有需要右半肝切除的大肝癌，且肝炎病毒复制处于活跃期、患者有肝硬化，肝功能轻度损害，基于综上各因素，科室讨论为患者进行ALPPS手术方式。

　　ALPPS第一步，即腹腔镜下门静脉右支结扎术，肝左、右分离术，术后1周进行甘草酸镁和恩替卡韦治疗。术后出现了转氨酶升高，白蛋白下降(图2)。

　　同时，该患者发展为肝肾综合征所致少尿、腹水、肾功能不全(图2B)。术后肝功能的恶化反向也证明了ALPPS手术的有效性。通过保肝、利尿，补充白蛋白等处理后腹水、少尿症状明显改善，肝肾功能接近正常。术后肝肾功能指标见图2。

　　ALPPS第一步处理后肝脏体积迅速增大。剩余肝脏体积/有效肝体积在第9天为48.2%，第16天为58.7%(表1和图3)。

　　顺利进展到ALPPS的第二步，即在第16天全麻下行右肝切除术。术后10天患者出院。

　　术后病理检查显示为高分化肝细胞肝癌，5个以上的清晰的毗邻肿瘤的微血管瘤栓，切缘未见肿瘤细胞(下图)。

　　切下的肝癌组织

　　镜下，箭头为微血管癌栓

　　术后给予阿帕替尼(500mg/日)口服+恩替卡韦继续使用。用药期间出现了中度的手足皮肤反应和高血压，处理后症状得到了改善。

　　三、随访

　　出院后，患者定期返院复查，每3个月进行一次全身CT、AFP、乙肝二对半检测、HBVDNA、肝脏检查、肾功能、血常规等相关检查。最新的随访时间为2018年8月。最近一次的CT检查（20个月）显示没有复发或转移(图6)。AFP为5.48ng/m，明显低于术前25.82ng/mL。

　　参考文献：

　　HepatocellularcarcinomasuccessfullytreatedwithALPPSandapatinib:Acasereport

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