就诊过程

　　病史

　　患者，男，70岁，既往吸烟史40包年，因“左肩肿大包块增大并出现胀痛”入院。

　　辅助检查

　　1.2018/6CT：左肺上叶肿块、边缘分叶及毛刺，约3.9cmX3.8cm。左侧肩胛骨内侧软组织肿块，较大者约8.2cmX7.6cm。

　　2.全身骨扫描：左侧肩胛骨放射性浓聚，并左侧肩颈部软组织肿块影，性质待定。

　　病理检查

　　肺部穿刺：非小细胞癌：腺癌。

　　基因检测：EGFR野生型，ALK-，ROS-1-。

　　诊断

　　非小细胞肺癌腺癌（CT2N3M1cIV期EGFR野生型ALK-PS评分1分，NRS评分2分）伴有肩胛骨转移。

　　治疗经过

　　1.患者自愿加入PEARL临床研究筛查：

　　中心实验室结果提示：患者PD-L1高表达（未公布检测结果），ALK、EGFR未突变。核对Pearl项目入排标准，符合所有的入组标准，不符合任何一条排除标准，筛选成功。

　　根据患者情况，若随机至化疗组，计划给予培美曲塞+卡铂方案。于2018-07-27登录IWRS系统随机至免疫组。

　　2.患者于2018-07-31、2018-08-27、2018-09-26、2018-10-25予以MEDI47361040mg输注。

　　3.患者治疗四个周期后，复查提示肺部、左肩胛病灶缩小，评估疗效PR。

　　4.患者治疗四个周期后，肩胛部包块明显缩小，疼痛缓解。

　　案例总结

　　1.PDL1单抗“I”药也可成为晚期肺癌患者的重要选择。

　　对于刚诊断的EGFR/ALK突变阴性的晚期非小细胞肺癌患者，靶向不可用的情况下，可常规检测PDL1，如果PDL1的表达水平处于高表达分层上，那这类患者可以不选择化疗作为治疗选择，而只要采用单药免疫治疗，即可获得无论有效率还是生存时间都明显优于化疗的疗效。K药在经典的keynote021研究已经证实该免疫用法。今年我们迎来了国内首个PDL1单抗英飞凡“I”药，具有相同治疗机理的免疫药物，是否也能在晚期肺癌患者具有相同的使用方法。该案例患者即是参加“I”药晚期肺癌一线的III期临床研究PEARL的患者。在PDL1高表达的情况下，采用“I”药治疗4周期即获得PR（部分缓解）。起效迅速。全身病灶起效一致，肺部及肩胛部病灶均明显缩小。证实PDL1单抗的“I”药同样可以应用于晚期非小细胞肺癌患者，并可获得显著的临床疗效。PEARL研究结果和另一个晚期一线研究POSEIDON研究结果均将在今年公布，我们期待PDL1单抗药物在III期NSCLC和广泛期小细胞肺癌成功后的在晚期非小细胞肺癌的第三大领域的疗效公布。

　　2.PDL1单抗相比PD1单抗毒性更低。

　　在免疫理论上，基于PD1-PDL1通路研发的免疫检查性抑制剂，共分为两种。一种是PD1单抗，一种是PDL1单抗。目前国内上市的绝大部分为进口或国产的PD1单抗。而2020年，国内首个PDL1单抗的正式可以临床用药。二者区别大吗？目前从临床研究中显示，两种单抗的临床疗效是持平的。但PDL1单抗由于未干扰PDL2的正常生理功能，在毒副反应方面引起的间质性肺炎的发生率比PD1更低。多项临床大数据也显示PDL1单抗比PD1使用确实更加安全、低毒。

　　3.PDL1单抗获得肺癌领域三大阳性结果，实力竞争PD1单抗

　　随着免疫药物的增多，肺癌免疫不再是PD1单抗K/O等一枝独秀，PDL1单抗在近几年已经获得多个大型III期临床研究阳性结果。实力竞争肺癌临床。

　　（1）针对III期不可切除的非小细胞肺癌患者，同步放化+“I”药巩固将此类患者的耐药时间PFS延长了近1年，3年OS提升至57%，由于参加研究的患者长期存活，目前中位OS尚未统计出，但已明显高于不使用“I”药巩固的患者组。是几十年来III期肺癌的历史性突破。

　　（2）广泛期小细胞肺癌方面，EP作为首选一线推荐，地位牢固，但生存获益有限。小细胞肺癌更是缺乏靶向、抗血管等治疗方法，患者临床治疗艰难。2019年，“I”药+EP的三药联合方案CASPIAN临床研究阳性结果曝出，13.0个月的OS，打破了多年来广泛期小细胞肺癌OS无法突破的魔咒。为这类患者带来新生！

　　（3）晚期非小细胞肺癌一线，采用“I”药±CTLA4的双免研究POSEIDON研究获得阳性结果，结果将于今年报道。包括另一个一线研究PEARL研究结果也即将公布，为晚期非小细胞肺癌患者带来新的治疗选择。

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