病情简介

　　患者基本情况：

　　患者为55岁男性，30余年吸烟史，2019年5月因体检发现右上肺结节10月余入院，无发热、胸痛、呛咳等伴随症状。PS评分：0分。查体左侧锁骨上可触及大小约1.5cm质硬淋巴结，活动度差。

　　辅助检查：

　　（1）2019.5.21PET-CT:右肺上叶尖段胸膜下0.8*1.2*1.7cm结节影，SUVmax7.8，考虑恶性病变；纵隔及双侧锁骨上下多发淋巴结转移，短径0.4-2.3cm，SUVmax3.2-11.1。

　　（2）2019.5.24颈胸CT：双侧颈部、颌下、锁骨上多发淋巴结，大者直径1.0cm。右肺上叶结节1.9*1.6cm，形态不规则，可见毛糙，牵拉临近胸膜，轻中度强化，考虑肺癌。右肺门及纵隔多发肿大淋巴结，大者2.4*1.3cm。

　　（3）2019年6月行左锁骨上淋巴结活检，病理结果：（左锁骨上LN）淋巴结转移性腺癌；免疫组化结果：P63(-)，CK7(+),TTF-1(-),P40(-),ALK-D5F3(NC)(-),ALK-D5F3(-),NapsinA(-),CK20(-)。考虑右肺上叶腺癌（cT1bN3M0，IIIb期）伴左锁骨上淋巴结转移。

　　（4）Gene+淋巴结转移灶基因、免疫指标检测（2019.6.21）检出2个与靶向药物相关的体细胞变异（CHEK2、EGFR基因扩增），肿瘤突变负荷-低。肿瘤捕手CTC精准型伴随诊断（PD-L1）检测（2019-6-21）。检测到PD-L1阳性型CTC8个（≥1），该患者较大可能获得PD-1/PD-L1抑制剂临床收益。IR-Index结果H，提示患者对免疫检查点（PD-1/PD-L1）抑制剂可能敏感。

　　最终临床诊断：

　　右肺上叶腺癌IIIb期，cT1bN3M0。

　　案例

　　治疗经过

　　综合患者病情，经科室讨论，制定“术前化免新辅助+手术治疗+术后免疫巩固”的综合治疗方案。

　　1、前化免联合方案新辅助，降期降级：

　　（1）根据2019年NCCN指南，IIIB（T1N3M0）非小细胞肺癌患者一般推荐使用“同步放化疗+PD-L1维持治疗”的“Pacific模式”，结合Gene+淋巴结转移灶基因、免疫指标检测与肿瘤捕手CTC精准型伴随诊断（PD-L1）检测，建议行PD-1/PD-L1抑制剂联合吉西他滨+顺铂治疗。

　　（2）2019.7.15-2019.8.26行2周期度伐利尤单抗Durvalumab联合GP方案化疗（吉西他滨+顺铂）新辅助治疗。

　　（3）治疗前后胸部CT对比：右肺上叶不规则结节影较前缩小（1.9*1.6cm缩至1.3*1.2cm）；原双肺上叶散在磨玻璃密度影显示不清；右肺门及纵隔多发淋巴结较前明显缩小（最大者2.3*1.3cm缩至0.9*0.7cm）。

　　患者治疗前后肿瘤标志物变化：

　　2、手术治疗：

　　患者2019.9.24于我院行VATS粘连松解、右肺上叶切除术、肺门及纵隔淋巴结清扫术。术中出血少，无输血,标本送病理。术后患者双肺复张可，恢复良好。术后病理病理缓解率>80%。

　　案例

　　三、病历讨论

　　（1）PACIFIC式治疗为局晚患者带来历史性生存突破提升，真实世界应用疗效验证造福局晚患者。

　　对于既往不可手术的III期肺癌标准治疗是同步放化疗为主（如无法耐受，则接受序贯放化疗或单纯放疗），但是整体的生存率相对比较局限，IIIA、IIIB、IIIC期5年生存率分别为36%、26%、13%。2017年的PACIFIC研究在同步放化的基础上加入了免疫维持的治疗措施。基于PDL1单抗免疫治疗长效低毒的治疗模式。

　　研究结果显示，同步放化+Durvalumab维持治疗的治疗方案，相比传统的同步放化，无进展/复发生存时间（PFS）分别为17.2个月vs5.6个月。

　　总生存时间OS：总数据尚未成熟（50%以上患者仍然生存中，预估OS可能达45个月以上），3年生存率，Durvalumab组对比放化疗，57%vs43.5%，HR=0.69，具有明确统计学差异。期待最终的OS结果，将III期肺癌的生存时间提升新的高度。

　　而这一治疗方案，应用于真实临床治疗时，也得到了临床疗效的验证。

　　（2）巧用“免疫”，围手术期降期，增加可手术转化率，高病理缓解率确保手术完整切除疗效。

　　该案例在局晚不易手术切除的情况下，采用了化疗+PDL1单抗的免疫术前新辅助治疗，2周期治疗后肿瘤明显缩小，获得了＞80%的病理缓解率。确保了局晚患者的手术疗效。为患者的长生存奠定基础。

　　这是免疫近几年新的方法应用。已有研究证实该种联合方式治疗的价值。在一项NADIM研究中，采用免疫联合化疗作为II\III期非小细胞肺癌患者的新辅助治疗研究，ORR（客观缓解率）为73.9%，MPR为83%，pCR为59%，1年OS率为100%。相比传统的单纯化疗新辅助，进一步提升了临床疗效。

　　此案例是一例比较成功的免疫助力新辅助转化局晚患者手术治疗的案例，具有重要的临床参考意义。理解免疫，善用免疫，造福各期肺癌患者。

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