肌层浸润性尿路上皮癌患者有50%在术后会面临复发，然而过往含顺铂的联合化疗辅助治疗方案并不理想，术后复发成为大概率事件。所幸的是，在刚刚结束的ASCO-GU大会上，尿路上皮癌辅助治疗迎来好消息。一项名为CheckMate-274的III期临床研究首次公布研究结果，纳武利尤单抗（也称“O药”）辅助治疗肌层浸润性尿路上皮癌延长术后患者无病生存期（DFS）近2倍，风险降低30%，在所有随机人群和PD-L1表达≥1%患者中均达到主要研究终点。该结果引发了我们对于免疫治疗在泌尿生殖系统肿瘤、在辅助治疗领域拓展应用的期待。

　　借此机会，记者有幸邀请复旦大学附属肿瘤医院副院长叶定伟教授对尿路上皮癌免疫治疗最新进展进行深入解读，以飨读者。

　　膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤。膀胱癌中约90%为尿路上皮癌，约25%患者初诊为肌层浸润性尿路上皮癌。术后复发是众多肌层浸润性尿路上皮癌患者需要面对的一道难关。

　　“针对尿路上皮癌患者，即便进行了手术切除，依然有约50%的患者会出现术后复发，甚至发生转移。目前针对高复发风险患者，会在术后对其进行辅助治疗，常采用含顺铂的联合化疗，从而降低肿瘤复发率。但部分患者由于肝肾功能或全身状态较差，对铂类化疗毒性不耐受，预后相对糟糕。”叶定伟教授表示，“因此，对于接受根治性膀胱切除术后面临高复发风险的患者，治疗需求仍未满足，亟需创新治疗方案。”

　　降低复发，

　　免疫辅助治疗延长患者术后无病生存期近2倍

　　在本次ASCO-GU大会上，III期研究CheckMate-274首次公布结果，为尿路上皮癌治疗突围困局交出了一份满意的答卷。

　　CheckMate-274研究共入组709名患者，按1:1随机分配至纳武利尤单抗组和安慰剂组，该研究主要终点是所有随机患者和肿瘤表达PD-L1≥1%患者的无疾病生存期（DFS），关键的次要终点包括总生存期（OS）、非尿路上皮无复发生存期（NUTRFS）和疾病特异性生存期（DSS）。根据首次公布的试验结果：

　　中位无病生存期延长近一倍

　　在所有的随机人群当中，术后接受纳武利尤单抗治疗的患者与安慰剂组相比，中位无病生存期（DFS）延长了近一倍。相比较安慰剂组的10.9个月，纳武利尤单抗组为21.0个月。同时，术后疾病复发率得到了明显的降低，风险降低30%。

　　PD-L1表达≥1%患者获益更显著

　　在PD-L1表达≥1%的患者中，纳武利尤单抗可以降低47%的疾病复发或死亡风险，纳武利尤单抗组与安慰剂组的中位无病生存期（DFS）分别为未达到和10.8个月。

　　延长非尿路上皮无复发生存期

　　在所有随机人群中，接受纳武利尤单抗治疗患者的非尿路上皮无复发生存期（NUTRFS）超过2年，为24.6个月，而安慰剂组为13.7个月。在肿瘤表达PD-L1≥1%的患者中，纳武利尤单抗与安慰剂组的中位NUTRFS分别为未达到和10.9个月，展现出良好的临床获益。

　　不良反应安全可控

　　纳武利尤单抗的安全性与既往在其他实体瘤临床研究报道的安全性一致。纳武利尤单抗组和安慰剂组患者中发生治疗相关不良事件（TRAEs）的比例分别为77.5%和55.5%，3~4级TRAEs的发生率分别为17.9%和7.2%。

　　“CheckMate-274是首个且目前唯一证实免疫治疗作为肌层浸润性尿路上皮癌辅助治疗，并在所有随机人群和PD-L1表达≥1%人群均取得阳性结果的III期临床研究。”叶定伟教授解读称，“如果让我定义，我认为该研究是首个且目前唯一证实免疫治疗在膀胱癌辅助治疗中有价值的临床研究，具有突破性意义。”

　　全线进击，

　　免疫治疗积极探索尿路上皮癌多个治疗条线

　　除了在尿路上皮癌辅助治疗领域取得突破外，免疫治疗在膀胱癌的多个治疗条线也被认为具有广阔应用前景。

　　“这主要和尿路上皮癌癌细胞的特点相关，尿路上皮癌具有较强的免疫原性，其PD-L1表达水平相对较高，肿瘤突变负荷（TMB）也较高。基于这几个方面的特点，尿路上皮癌被认为属于‘热肿瘤’，也就是免疫治疗相对‘青睐’的一类肿瘤。”叶定伟教授表示，“另外，已有研究证实PD-L1的表达水平和尿路上皮癌的恶性程度是相关的，也就是说PD-L1可以作为预后的一项指标。”

　　较高的免疫原性、较高的PD-L1表达水平以及较高的TMB，尿路上皮癌的“三高”特征为免疫治疗的全线进击开拓了广阔的应用场景。目前，越来越多的临床研究正在进行中，如CheckMate-7G8、CheckMate-901等，以纳武利尤单抗为代表的免疫治疗有望在尿路上皮癌的多个领域为患者带来获益，包括局部进展或转移性尿路上皮癌一线治疗、二线治疗、维持治疗、辅助治疗以及非肌层浸润性尿路上皮癌灌注治疗。

　　同时，免疫治疗用于尿路上皮癌也已被多个国内外权威临床指南推荐：

　　2019年《欧洲泌尿外科年会（EAU）指南》将免疫检查点抑制剂辅助治疗肌层浸润性或转移性尿路上皮癌（仅适用于临床试验）纳入指南推荐，推荐程度为“强”；

　　2019年《美国国立综合癌症网络（NCCN）指南》中，包含O药在内的PD-1/PD-L1抑制剂被推荐用于含铂化疗后疾病进展的晚期尿路上皮癌的后线治疗；

　　2019年《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》首次将免疫治疗列为肌层浸润性尿路上皮癌的推荐治疗方法。

　　作为CheckMate-274研究的国内牵头人，叶定伟教授在采访最后还由衷表示，“非常期待免疫治疗能尽早惠及中国泌尿生殖系统肿瘤患者，改善患者生存与生活质量。当然，除尿路上皮癌以外，纳武利尤单抗治疗肾癌、前列腺癌的临床试验也将在中国陆续开展，希望能为临床带来更多好消息。”

　　文章源自医脉通