病例作者

　　基本情况：患者74岁，因“左侧腹股沟区触及肿块”于2012年12月10日首次入院治疗。

　　既往史：糖尿病及高血压病史多年，控制佳。24小时动态心电图提示“室早”。

　　入院实验室检查：CA125：343.3U/mL。

　　入院查体：左侧腹股沟区触及一直径1cm肿大淋巴结，质硬，活动，无压痛，其余无殊。

　　妇科体格检查：子宫后壁可触及约5cm大小肿瘤，与子宫关系密切，质地中等。

　　入院盆腔MRI检查提示：子宫直肠窝囊实性占位灶，部分病灶与子宫后壁分界不清。肝胆胰脾无殊，后腹膜未触及明显肿大淋巴结。

　　病理诊断：入院后腹股沟肿大淋巴结，病理穿刺提示转移性低分化癌。

　　初步诊断：腹股沟淋巴结继发恶性肿瘤，卵巢恶性肿瘤。

　　手术：2012年12月19日，行卵巢癌根治术（全子宫切除+双附件切除+大网膜切除+盆腹腔肿瘤细胞减灭术+盆腔淋巴结清扫术+左腹股沟肿大淋巴结切除术），并在术中实现R0切除（因患者高龄、合并内科疾病，未给患者做腹主动脉淋巴结清扫）。

　　术中情况：

　　无腹水，横隔表面光滑，腹主动脉旁未及大于1cm肿大淋巴结，大网膜表面未及明显肿块，肠管及系膜表面未见明显肿瘤播散灶。

　　左侧输卵管伞端与左盆壁粘连，子宫常大，左输卵管外观无殊，右输卵管表面约0.1cm-0.3cm系膜囊肿多枚，双侧卵巢萎缩，肉眼观外观正常。

　　子宫直肠窝约5cm*4cm*3cm囊实性肿瘤，包膜尚完整，与子宫后壁下段、直肠前壁致密粘连。

　　阑尾系膜表面约0.2cm结节1枚，乙状结肠表面约0.3cm结节1枚，盆腔未及大于1cm肿大淋巴结，左腹股沟可及约成串肿大淋巴结，最大1枚直径约1cm，与左腹股沟韧带关系密切。

　　术后病理：（左）卵巢、（左、右）输卵管伞端、子宫后壁浆膜及子宫直肠窝低分化腺癌（考虑浆液性腺癌可能，瘤体左卵巢、子宫后壁及子宫直肠窝依次为直径0.2cm、1.7cm*1.5cm*0.3cm及6cm*4cm*3cm），癌周较多炎症细胞浸润，癌瘤浸润或转移至（左盆腔和左输卵管伞端粘连处）纤维、脂肪组织。大网膜及16只盆腔淋巴结均阴性。左腹股沟1/6只淋巴结转移。

　　术后诊断：卵巢癌IV期，糖尿病，高血压。

　　术后化疗：术后患者于2013年1月2日—2013年5月28日行7疗程TC方案化疗：紫杉醇注射液（155-175mg/m2)+卡铂注射液（AUC=5）；术后化疗期间患者CA125进行性下降而后维持于正常水平。

　　影像学复查：患者辅助化疗结束后，完成盆腔增强CT检查评估提示肿瘤完全缓解（CR）。

　　首次复发

　　术后化疗完成5年10个月后：2019年07月02日，患者复查提示CA125再次升高随即入院就诊。

　　实验室检查：CA125：81U/mL。

　　妇科体格检查提示：外阴阴道无特殊，盆底触及囊实性病灶，直径约5cm-6cm，较固定，边界不清。

　　盆腔CT检查提示：

　　卵巢癌术后复查，阴道残端肿块（新出现），考虑肿瘤复发，盆腔多发肿块（新发），考虑盆腔转移。

　　肝右叶囊肿；脾脏囊肿；左肾囊肿基本同前。

　　右侧肾上腺结节较前片增大，考虑转移可能大。

　　复查PET-CT提示：卵巢癌术后改变，子宫及双侧附件缺如；阴道残端结节伴FDG代谢增高，考虑复发；下腹部，盆腔內多发肿块及结节伴FDG代谢增高，考虑盆腔转移；盆腔少量积液。

　　复发后化疗：患者考虑高龄，且二次手术创面大、风险大，拒绝行二次减瘤手术后，于2019年7月9日—2019年8月21日行3疗程TP方案化疗：紫杉醇注射液+顺铂注射液；化疗3疗程后肿瘤标记物CA125再次降至正常。

　　图片

　　图5首次复发化疗3疗程后患者肿瘤标志物复查

　　化疗后复查及疗效评估：化疗3疗程后患者复查盆腔CT提示：阴道残端结节相仿，盆腔肿块范围增大（9cm）。

　　鉴于患者TP方案化疗3周期后，虽CA125降至正常但CT提示盆腔病灶较前增大。随即更换化疗方案，于2019年9月10日—2020年1月9日行6疗程联合治疗：白蛋白紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗注射液。

　　影像学复查：完成联合治疗6疗程后，患者盆腔增强CT检查评估提示肿瘤CR。

　　联合治疗后妇科体格检查提示：外阴阴道无特殊，阴道残端结节未触及，盆腔未及其他明显肿块。

　　PARP抑制剂（PARPi）维持治疗：因患者为铂敏感复发且BRCA未突变，经化疗后达到疾病完全缓解，因此从2020年01月9日开始，患者开始奥拉帕利单药维持治疗，起始剂量为450mg（早2片，晚1片），后由于乏力严重，减量至150mg，bid。维持治疗期间，患者血红蛋白、白细胞及血小板随访均未见明显异常，疾病控制稳定。

　　治疗期间随访复查：

　　奥拉帕利维持治疗期间，患者CA125持续维持在正常范围内。

　　奥拉帕利单药维持治疗21个月，复查盆腔MRI亦未见明显异常及肿瘤复发征象。

　　专家点评

　　该患者系高龄及合并多种内科疾病的卵巢癌患者，确诊时为IV期，BRCA未突变。初次减瘤手术达到了R0，术后含铂双药化疗取得了CR的疗效，为患者争取了6年的无进展，获益十分显著。但仍然不可避免地出现了复发。目前，对于铂敏感复发卵巢癌主要治疗方法有两种，二次减瘤术或含铂联合化疗。DESKTOPIII，SOC-1研究证实对于符合评分要求的患者行二次减瘤术且达到R0能够给患者带来更长的生存获益。该患者经综合评估后符合再次手术的条件，但因年龄大及手术风险，患者拒绝了手术选择化疗。但紫杉醇联合卡铂化疗3周后效果欠佳。基于OCEANS，GOG-213研究，贝伐珠单抗联合含铂化疗方案使得铂敏感复发卵巢癌患者PFS获益。该患者高血压得到控制后更换了贝伐珠单抗+白蛋白紫杉醇+卡铂方案，肿瘤得到了较好的控制，取得了CR，给后面使用PARP抑制剂奥拉帕利维持治疗奠定了较好的基础。

　　手术结合化疗一直是卵巢癌治疗的“标准方案”。虽多数卵巢癌患者对铂类化疗药物敏感，但反复复发是限制卵巢癌患者长期生存的重要因素。PARP抑制剂维持治疗的出现能够有效延缓复发，给患者带来了更长期的生存获益。PARP抑制剂维持治疗获得了国内外指南的推荐，已经成为一线和铂敏感复发维持治疗的标准治疗。L-MOCA研究充分证实了奥拉帕利在铂敏感复发中国人群的获益，PFS达到16个月，且亚组分析显示，首次复发时应用奥拉帕利维持治疗PFS可达18个月，获益显著优于后线复发，这里也提示我们维持治疗应该尽可能前线使用。该患者系首次复发，自2020年01月9日开始使用奥拉帕利单药维持治疗。尽管患者每天口服剂量偏小，目前距化疗结束已经21个月，患者CA125仍在正常范围，影像学复查未见复发征象。该患者维持治疗期间，主要不良反应是疲倦乏力。患者血红蛋白、白细胞及血小板随访均未见明显异常。对于特殊的群体，个体化的给药剂量或许是未来探索的方向。患者的长期坚持用药是维持治疗疗效的保证。目前，奥拉帕利维持治疗所带来的生存获益仍在持续。

　　该病例充分体现了初次肿瘤细胞减灭数达到R0在重要性。对于铂敏感复发卵巢癌治疗的选择需结合个体的实际情况。对于卵巢癌的治疗秉持全程管理的治疗理念。PARP抑制剂维持治疗有效地延缓了复发，给患者带来了生存获益。在治疗过程中，患者未发生严重的不良反应，药物疗效与安全性再次得到验证。复发后选择奥拉帕利进行维持治疗获得了近2年的无瘤生存时间，并且生存获益仍在持续。

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