2023年伊始，NCCN发布了乳腺癌临床实践指南（2023年第1版）。相比前版（2022第4版），在乳腺癌药物治疗方面，新版指南做出了大刀阔斧的更新，尤其针对复发性/转移性晚期乳腺癌患者，NCCN指南结合新近出炉的循证证据，对患者群体进行细分，给出了更具体、更个性化的治疗建议。医学界特整理精华，以飨读者。

　　总的来说，本次新版指南特点为：复发性/转移性乳腺癌全身治疗多处更新，细分患者群体，更注重精准治疗，提供更加个性化的治疗建议

　　在“复发性不可切除/转移性晚期乳腺癌患者的系统治疗”这一章节，新版指南做出的更新主要包括：

　　01、新增“HR+/HER2-伴内脏危象或内分泌难治性乳腺癌患者”内容，PARP抑制剂带来精准治疗选择

　　新版指南援引了第五版ESO-ESMO晚期乳腺癌国际共识指南对内脏危象的定义，明确指出，内脏危象是经症状和体征、实验室检查与疾病快速进展评估的严重的器官功能障碍。内脏危象不仅有内脏转移灶的存在，也意味着重要的器官损害，这是最快速有效的治疗的临床指征。根据患者的肿瘤亚型和生物标志物状况，新版指南详细地给出了不同的治疗建议，以指导临床实践。

　　▌b应评估所有复发性或转移性乳腺癌患者的胚系BRCA1/2突变，以确定其是否为PARP抑制剂治疗适应人群。

　　▌cPARP抑制剂可用于BRCA1/2突变患者的后线治疗，但现有的证据提示早期使用更有效。

　　▌d参见HER2检测原则（BINV-A）。

　　▌e如果未用于二线治疗，可以考虑用于HER2IHC1+或2+/ISH阴性患者的后线治疗。

　　▌f戈沙妥珠单抗可用于既往接受过内分泌治疗、一种CDK4/6抑制剂或者至少两线化疗（其中一种为紫杉醇，至少有一种用于癌症转移后治疗）的HR+/HER2-转移/局部晚期不可切除的癌症患者。如果不作为二线治疗，可考虑用于后线治疗。

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　　02、新增“HR-/HER2-乳腺癌（即三阴性乳腺癌，TNBC）”治疗建议，免疫联合方案成为优选

　　三阴性乳腺癌进展快、预后差、治疗手段有限。近年来，TNBC的治疗取得长足进步，免疫药物和靶向药物的临床证据不断积累，为TNBC患者提供了更丰富的选择。

　　▌gPD-L1表达使用22C3抗体评估。阳性阈值为10分。

　　▌h如果患者过往未曾使用过PD-1/PD-L1抑制剂，PD-1/PD-L1抑制剂方案可用于二线和后线治疗。如果患者使用PD-1/PD-L1抑制剂期间出现疾病进展，目前尚无数据支持其换用包含另一种PD-1/PD-L1抑制剂的方案。

　　▌i戈沙妥珠单抗可用于过往曾使用过至少两种治疗方案（且其中一种为治疗转移性疾病的方案）的成年转移性TNBC患者，如果不作为二线治疗，可考虑用于后线治疗。

　　▌j如果未用于二线治疗，可以考虑用于HER2IHC1+或2+/ISH阴性患者的后线治疗。

　　03、治疗强调精准化，新增“用于识别Ⅳ期（M1）乳腺癌患者新疗法的新型生物标志物”

　　▌cc目前，表中提到的潜在靶向疗法的研究数据具有潜力，但仍然有限。

　　▌dd肿瘤组织或者循环DNA

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　　04、CDK4/6抑制剂“三雄”再巩固，挑战内脏转移治疗难关

　　新版指南对BINV-P页[标题为：复发无法切除（局部或区域）或IV期（M1）ER和/或PR阳性乳腺癌全身治疗]同样进行了大幅修改。主要内容包括：

　　①调整瑞波西利、阿贝西利、哌柏西利三种CDK4/6抑制剂的证据等级。仅有瑞波西利为1类证据，阿贝西利、哌柏西利均为2A类证据。

　　②将选择性ER下调剂（氟维司群）＋非甾体芳香化酶抑制剂（NSAI）方案从一线治疗优选方案移至其他推荐方案。

　　③在“某些情况下有用的后线治疗”中新增：其他靶向治疗选择，参见BINV-Q（6of14）。

　　③新增脚注b：CDK4/6抑制剂存在争议，因为目前尚无头对头比较试验，且在这些药物的临床三期随机研究中，研究人群存在一定差异。

　　④新增脚注d：考虑用于术后辅助内分泌治疗期间出现疾病进展，或者在辅助内分泌治疗结束后12个月内早期疾病复发。

　　⑤新增脚注e：3期随机对照试验，氟维司群＋瑞波西利或阿贝西利在一线治疗中显示了总生存的获益。

　　⑥脚注g修改为：如果使用哌柏西利治疗期间出现疾病进展，有限的2期研究数据支持在二线治疗中换用瑞波西利。

　　从新版指南的修改，我们不难看出，对于ER+/HER2-晚期乳腺癌患者，CDK4/6抑制剂的一线优选地位再获确认与巩固。在过去的2022年里，CDK4/6抑制剂相关研究同样收获颇丰。

　　▌MONARCH3研究中期总生存结果表明，阿贝西利联合NSAI治疗ER+/HER2-晚期乳腺癌患者，中位OS为67.1个月，相对于安慰剂组延长12.6个月，虽未达到预设的显著性临界值，但OS数据逐渐成熟，随访也将继续进行。

　　▌一项MONALEESA-2、MONALEESA-3与MONALEESA-7三项临床研究的汇总分析显示，对于伴有内脏转移的ER+/HER2-晚期乳腺癌-患者，在内分泌治疗的基础上联用瑞波西利，可显著降低其疾病进展/死亡风险及死亡风险。

　　05、APHINITY研究8.4年随访结果新鲜出炉，双靶方案跃居HER2阳性患者优选辅助治疗

　　2022年ESMO大会上，APHINITY研究8.4年随访结果正式公布。结果显示，HER2+早期乳腺癌患者在辅助化疗的基础上联用帕妥珠单抗+曲妥珠单抗双靶方案，8年OS为92.7％。无论患者为HR+或HR-，在淋巴结阳性（N+）亚组中，患者接受双靶方案治疗，无侵袭性疾病生存期（IDFS）的获益明确，且能长期维持。

　　因此，新版指南将辅助化疗联合曲妥珠单抗+帕妥珠单抗列为HR+/HER2+、淋巴结阳性（有≥1个转移灶，大小＞2mm）的乳腺癌患者的优选辅助治疗方案，并在脚注中指出，APHINITY研究的最新结果证实了该方案在预防侵袭性疾病复发方面的益处。

　　06、基因分析指导临床，减少早期乳腺癌过度治疗

　　随着乳腺癌筛查的普及，早期乳腺癌发现率大幅增加。基因检测能帮助临床医师判断患者预后，且有助于避免早期乳腺癌的过度治疗。新版指南的BINV-N（3of5）页（标题为：影响系统性辅助治疗的多基因分析）中，新增的脚注c指出：斯德哥尔摩他莫昔芬研究中，超低风险绝经后患者服用他莫昔芬2～5年后20年乳腺癌相关生存率为97%。MINDACT研究中，超低风险患者8年乳腺癌相关生存率超过99%。

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