肝内胆管癌（iCCA）是原发性胆道恶性肿瘤的第二常见类型，占所有原发性肝肿瘤的10%至15%。手术切除虽然是治疗方案，但仅有20%至30%的患者能够在切除后的五年内存活。近年来，通过将PD-L1抑制剂度伐利尤单联合吉西他滨和顺铂应用于晚期患者，总生存率得到了显著提高，该方案现已被视为新的治疗标准。由于iCCA患者的长期手术预后往往较差，50%至70%的患者会发生肿瘤复发，因此,免疫检查点抑制剂已成为改善全身治疗需求的重要选择。淋巴结转移（LNM）是肿瘤复发主要的预测因素之一，可能存在于高达40%至60%的患者中，甚至可能出现在早期小肿瘤患者身上，其在术前临床成像中很难进行评估。因此，淋巴结清扫（LND）已被公认为对iCCA切除患者进行手术治疗的标准治疗。

　　淋巴切除术

　　肝内胆管癌（iCCA）患者的淋巴结转移率范围内约为20%至60%。国家综合癌症网络指南建议至少评估六个淋巴结以进行适当的分期。一项大型多机构的经验研究发现，在603名接受手术的iCCA患者中，有40%患有淋巴结转移。无淋巴结疾病（N0）患者的中位总生存期为69.8个月，而有1至2个淋巴结（建议为N1）的患者的中位总生存期为26.0个月，有3个或以上淋巴结（提议为N2）的患者的中位总生存期为16.0个月。当切除六个或更多淋巴结时，淋巴结转移更容易被检测到，从而使患者更容易被正确分期，这符合目前美国癌症联合委员会的指南。对于淋巴结的位置，肝十二指肠韧带（HDL）外淋巴结阳性的患者（即第12组）的中位总生存期为15.0个月，而HDL淋巴结受累的患者的中位总生存期为20.0个月。因此，需要对至少六个淋巴结进行标准的淋巴结清扫术，并对第12组及以上淋巴结进行解剖，以确保充分的分期。

　　对于iCCA患者，需要通过了解与右侧和左侧iCCA相关的肝脏淋巴引流模式来确定淋巴结的切除范围。例如，右半肝中的肿瘤引流到HDL(即第12组)，以及胰周(第13组)、肝动脉(第8组)和腹腔(第7、9组)淋巴结。相反，起源于左半肝的肿瘤主要引流到第12组的淋巴结，以及沿着胃小弯的淋巴结(即第1、3组)。在一项评估侧性对淋巴结转移数量和位置影响的研究中，与右半肝iCCA患者相比，左半肝iCCA患者切除的淋巴结数量更多，淋巴结转移率更高。然而，右侧和左侧肿瘤之间的淋巴结转移数量和位置没有区别，生存期也没有差别。因此，淋巴结清扫应至少评估六个淋巴结，并且淋巴结清扫的范围和位置应根据iCCA在肝脏中的位置而定。通过对数量和位置进行充分的淋巴结清扫，外科医生可以更好地确定淋巴结情况，进而根据患者的预后进行风险分层，并获得有助于进行化疗和监测决策的信息。重要的是要注意，原发淋巴结盆地以外的淋巴结受累，如腹腔或主动脉旁淋巴结内的疾病，代表转移性疾病，并且由于复发或全身性疾病的风险非常高，通常禁止进行治疗性切除。

　　治疗指标与淋巴结清扫术

　　治疗指标可以用来确定从淋巴结清扫术中获得的生存益处。最近，一项多中心机构数据库的研究将治疗指标的概念应用于iCCA患者，并发现在淋巴结阳性的患者中，切除7个或7个以上淋巴结的患者具有较大的治疗价值，这表明评估更多的淋巴结可以获得更准确的分期。同时，具有高风险特征（即主要血管侵犯、高CEA等）的患者的淋巴结清扫可能无法提供治疗益处。值得注意的是，对于LNM患者，边缘阴性和边缘阳性肝切除患者的生存率没有差异，这也可能影响其他可改变手术因素的相对预后重要性。

　　PRODIGE12-ACCORD18试验

　　PRODIGE12-ACCORD18试验是一项多中心前瞻性随机对照试验，包括196名接受R0/R1胆道癌切除术的患者，其中43.9%为iCCA患者。该研究发现，对于包括iCCA在内的胆道癌，不建议使用GEMOX治疗，因为中位RFS、3年RFS、OS和HRQOL在接受GEMOX组和监测组之间没有显著差异。

　　BILCAP试验是一项独立的前瞻性辅助化疗研究，是2006年至2014年在英国完成的一项多中心随机试验。BILCAP试验的结果表明，在手术切除后进行辅助卡培他滨治疗可以显著地提高iCCA患者的OS。观察组的中位OS为36个月而辅助卡培他滨组的中位OS为53个月，这表明辅助化疗可以为iCCA患者提供更长时间的生存。由于这些结果，辅助卡培他滨治疗已成为iCCA手术切除后的标准治疗。

　　BILCAP这一结果与PRODIGE12-ACCORD18试验的结果不同，可能是因为BILCAP研究中有更多具有不良病理特征的患者。ACTICCA-1试验和JCOG1202研究是目前正在进行中的试验，旨在探究胆道癌症的辅助治疗，可能会为iCCA患者的治疗提供更多的选择和机会。值得注意的是，虽然辅助治疗在一些患者中可能会带来生存益处，但对于一些具有高风险特征（如主要血管侵犯、高CEA等）的患者，辅助治疗可能不会提供治疗益处。

　　肝移植与LND的作用

　　尽管在iCCA管理中使用肝移植仍存在争议，但人们正越来越关注各种癌症适应症的移植肿瘤学，其中包括iCCA。据Ziogas等人的荟萃分析报告，患有早期iCCA的肝硬化患者或经过新辅助治疗的晚期iCCA患者可能会从移植中受益。Lundsford等人的前瞻性病例系列报道了局部晚期不可切除iCCA患者的移植，这些患者没有肝外疾病或血管受累，并且在接受新辅助吉西他滨治疗后出现了6个月的放射学疾病反应或稳定。21名患者中有6名最终接受了移植，1年、3年和5年OS分别为100%、83.3%和83.3%，但有3名患者在移植后出现了复发（平均7.6个月）。由于器官的稀缺性和长期益处的不确定性，应该精选高度选择的患者（即无肝外疾病、淋巴结疾病、血管侵犯等），并依据具体方案对于不可切除的iCCA进行移植。即使如此，对于早期iCCA患者来说，手术切除仍是较好治疗方法，而对于晚期iCCA患者，LND可能是更好的治疗选择之一。

　　总结

　　目前，虽然对于LND在iCCA中的作用仍需要更多的随机数据来做全面了解，但当前数据表明，强烈建议进行至少六个淋巴结的标准淋巴清扫（淋巴结清扫范围应该超出第12组）。建议进一步研究拟议新的淋巴结分期N0、N1和N2，以更好地了解手术切除iCCA患者之后的预后。目前，对于可切除的iCCA患者，我们建议手术切除原发肿瘤，并进行至少六个淋巴结的淋巴结清扫。

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