乳腺癌是严重威胁女性健康的疾病之一，诊疗负担极大，乳腺癌诊疗的规范化、精准化推广普及工作依然任重而道远。6月21~23日，2024 CSCO乳腺癌规范化诊疗研修班于北京开展。会议旨在推广乳腺癌诊疗指南，传递国际乳腺癌领域新进展，加强抗肿瘤药物的临床研究方案设计及解读，为广大医生分享学科发展经验。

                                                                                                                                                图片来源于网络，侵删

　　会议中，天津市肿瘤医院郝春芳教授就“HER2阳性乳腺癌的治疗进展”做了精彩的主题报告。值此契机，特邀郝春芳教授介绍HER2阳性晚期乳腺癌领域的突破性进展，并分享HER2阳性早期乳腺癌的靶向治疗选择策略。

　　在本次研修班中，您就“HER2阳性乳腺癌治疗进展”进行了深入的演讲。能否请您详细阐述近年来在HER2阳性晚期乳腺癌治疗方面取得的关键进展?

　　郝春芳 教授：

　　针对HER2阳性晚期乳腺癌，近年来的突破性进展可谓振奋人心。首先，在新药研发方面，多种创新药物相继问世，治疗选择日益丰富;其次，新药研究的成功促进了临床用药策略的发展，新的联合治疗方案不断涌现，显著改善了患者的生存获益。

　　例如，在对创新药物的探索中，抗体偶联药物(ADC)特别是德曲妥珠单抗的发挥亮眼。III期DESTINY-Breast03(DB03)研究对德曲妥珠单抗对比恩美曲妥珠单抗在HER2阳性乳腺癌二线治疗中的应用进行了探索，结果显示，尽管纳入患者群的内脏负荷较大且部分患者存在脑转移，德曲妥珠单抗依然取得了78.5%的客观缓解率(ORR)，21%的患者实现完全缓解(CR)，中位无进展生存时间(PFS)超过了2年。该研究的成功推动德曲妥珠单抗成为了二线标准治疗，为HER2晚期乳腺癌患者带来了新的治愈希望。

　　而随着研究的深入，越来越多的学者对德曲妥珠单抗在一线治疗中的应用展开了探索。2024年ASCO年会中，DB07研究公布了新数据。数据显示，德曲妥珠单抗单药一线治疗的ORR为76%，12个月PFS率为80.8%。此外，德曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的疗效可进一步提升，ORR可达84%。两组的安全性总体可控，联合治疗组间质性肺炎和消化道反应等不良事件的发生率有所上升。尽管该研究是一项小样本研究，但其数据足以提振人心，目前III期DB09研究正在进行中，期待其结果公布。

　　此外，在一线治疗领域，我国原研TKI药物的表现同样可圈可点。去年发布的PHILA研究提示，吡咯替尼+曲妥珠单抗+化疗可以显著改善患者生存获益，中位PFS突破了24个月。基于该研究的数据，今年CSCO乳腺癌诊疗指南将该方案纳入了曲妥珠单抗治疗敏感人群的一级推荐。

　　在新药不断取得突破的背景下，临床的治疗选择越来越多，如何为患者选择合适的治疗策略，成为了新的关注热点。临床医生应基于患者的个体特征，全面考虑方案的不良事件、患者的耐受性、药物的医保纳入情况和可及性等因素，进行综合决策。例如部分晚期患者的脑转移负担较重，那么进行小分子TKI治疗、大小分子联合靶向治疗或德曲妥珠单抗等ADC治疗就是比较好的治疗选择。

　　总而言之，对于HER2阳性晚期乳腺癌，治疗策略的选择可以归纳为以下四句话：按照治疗敏感性做分层、按照方案优效性做推荐、按照临床可及性做布局、按照患者疾病特征做全程管理及方案的个体化调整。

　　在精准医疗的背景下，对于肿瘤大小和风险等级不同的HER2早期乳腺癌，新辅助治疗之后选择合适的降阶治疗策略或升阶治疗策略是至关重要的决策。您能否分享一些您在制定这些策略时的考虑因素、见解以及宝贵经验?

　　郝春芳 教授：

　　HER2阳性早期乳腺癌的靶向治疗选择经历了三个阶段，分别为“从无到有”、“从优到强”、“从后到前”。其中，“从无到有”指的是曲妥珠单抗研发成功以及其在早期乳腺癌辅助治疗中的应用探索。这一过程中，一系列研究的成功推动了一年的曲妥珠单抗治疗成为HER2阳性早期乳腺癌的标准辅助治疗。

　　然而，尽管患者的生存获益得到了改善，临床中仍有大量未被满足的患者需求，因此我们又经历了“从优到强”的阶段。对于具有高危特征的患者，强化靶向治疗的应用已得到临床公认，无论是曲帕双靶强化治疗还是曲妥珠单抗序贯奈拉替尼强化治疗，均有着坚实的循证医学证据支持。

　　这之后，由于新辅助治疗阶段可以更早地观察患者对治疗的敏感性，并根据患者是否达到病理完全缓解(pCR)状态而改变治疗策略，实现更好的生存，因此临床对新辅助治疗的关注逐渐上升，也就是“从后到前”。2018年KATHERINE研究提示，对于新辅助治疗后的non-pCR患者，恩美曲妥珠单抗强化治疗可以显著改善患者的生存获益。另外，TKI、ADC、免疫检查点抑制剂和抗HER2疫苗等多种治疗策略在新辅助治疗以及强化治疗中的应用也在进行评估，希望HER2阳性早期乳腺癌能够更好地实现高水平治愈，避免复发和转移。

　　与此同时，“降阶治疗”这一以患者为中心的治疗策略也逐渐得到了临床的重视，其中一些降阶策略的应用已经进行了深入的探索。受限于证据级别，目前尚不足以改变临床诊疗格局，一年的曲妥珠单抗治疗仍是标准治疗选择。但在这一过程中，我们仍获得了一些可能在未来改变临床实践的启迪。例如对于T1a等临床分期非常早、同时年龄较大且无高危因素的患者，若其难以耐受曲妥珠单抗的心脏毒性，那么适当减少曲妥珠单抗的治疗时间，既可以保证安全性，同时也未增加患者的复发风险。再如部分三阳性肿瘤患者，若其化疗耐受性较差，靶向治疗联合内分泌治疗或许足以作为辅助治疗选择。对于这些高度选择的患者，“降阶治疗”策略或许会成为未来的新治疗选择，只是基于目前的循证医学证据，这些策略尚未成为标准治疗选择，临床中对此类患者可采用MDT讨论的方式，进行个体化的治疗决策。

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