中国国家癌症中心发布了《2022年中国癌症发病率和死亡率》的新数据，中国男女合计前十位癌症发病率及顺位：发病前五位的恶性肿瘤为肺癌、结直肠癌、甲状腺癌、肝癌、胃癌。中国男女合计前十位癌症死亡率及顺位：死亡前五位的恶性肿瘤为肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌、食管癌。中国结直肠癌新发病例数及死亡病例数均占全球约30%，占东亚地区的75%以上，其中40岁以下人群的早发性结直肠癌发病率呈持续上升趋势，每年增加3.9%。从40岁开始，中国结直肠癌发病率和死亡率仍持续上升，而五年生存率却呈下降态势，已成为结直肠癌大国。目前，结直肠癌已经是威胁中国居民健康的重大公共卫生问题，防控形势十分严峻。

                                                                                                                                               图片来源于网络，侵删

　　早在1997年，世界卫生组织(WHO)将肥胖定义为疾病。据WHO统计，全球1/3的成年人都超重或肥胖，中国是全球肥胖人口增加速度快的国家之一，已经居全球前列。肥胖是广泛存在的非传染性疾病，在全球范围内有相当高的发病率和死亡率。近年来，中国血脂异常作为肥胖的主要并发症之一，其患病率一直处于较高水平。2018年调查数据显示，中国成人血脂异常总患病率达到了35.6%。血脂异常主要来源于肥胖，随着中国经济的快速发展，中国人摄入高脂高糖、高热量、动物来源的食物越来越多，越来越偏向于西方饮食;摄入食物热量太高，而热量消耗的又太少，在不知不觉中出现脂质代谢失衡、高脂血症、肥胖，可引发多种疾病。由此可见，肥胖是影响中国居民健康的重要公共卫生问题，已被认为是癌症高风险因素。

　　2型糖尿病(diabetes mellitus type2，T2DM)也是广泛存在的非传染性疾病，在全球范围内造成相当高的发病率和死亡率，全球每6秒钟就有一人死于糖尿病。据2023年国际糖尿病联盟数据显示，中国是T2DM发病第一大国，T2DM患者已超过1.4亿，占全球T2DM患者的24%。成年人T2DM总发病率为12.8%，其中18岁及以上人群已达11.2%，60岁及以上人群约为20%，同样是影响中国居民健康的重要公共卫生问题，亦被认为是癌症高风险因素。

　　结直肠癌与肥胖、T2DM作为严重威胁中国居民健康的疾病，三者之间的相关性及内在的关联机制受到关注。随着对结直肠癌和肥胖、T2DM的流行病学及病因学的深入研究，科学家发现肥胖、T2DM与结直肠癌具有共同的发病风险因素，如高脂肪低纤维饮食、缺乏运动、长期大量吸烟和饮酒及长期熬夜等。因此，需要深入探究肥胖和T2DM与结直肠癌发生发展的相关性，且有许多问题亟待解决。那么，肥胖和T2DM与结直肠癌发生发展究竟有何关联?

　　一、癌症源于肥胖导致的代谢紊乱

　　2023年8月17日，《中国肥胖和相关并发症的患病率：一项在1580万成年人中进行的横断面真实世界研究》报告发表于学术期刊《Diabetes，Obesity and Metabolism》(糖尿病、肥胖与新陈代谢)，绘制出了一幅数字版的“中国肥胖地图”，按照中国成人肥胖和超重的BMI(身体质量指数)界定标准和中心性肥胖的腰围(cm)诊断标准进行分类，已达成共识。

　　这篇研究报告，分析了2019年来自全国31个省市自治区519个健康体检中心的1580万成人体检数据。结果显示，按照中国人的BMI分级，超重人群占比为34.8%，肥胖人群占比为14.1%。超重和肥胖常见的并发症是脂肪性肝病、糖尿病前期、血脂异常。超重者脂肪肝为49.0%，肥胖者脂肪肝为81.8%，糖尿病前期分别为30.7%和36.9%，血脂异常分别为31.3%和42.4%。研究证据显示，肥胖会严重影响人体健康。

　　2023年9月，《Nature Reviews》(自然评论)子刊《Gastroenterology & Hepatology》(胃肠病学和肝病学)发表了题为《大肠癌的流行病学变化-出生队列效应及新出现的危险因素》的重量级综述。

　　综述总结了结直肠癌流行病学变化的可能原因，肯定了2019年全球疾病负担(Global burden of disease，GBD)研究的系统性评估数据中所明确的饮酒和吸烟、饮食中加工肉类和红肉摄入过多、膳食纤维摄入过低、钙摄入过低、乳制品摄入过低、肥胖症、血脂异常、高血糖、身体活动水平较低是结直肠癌重要的风险因素，强调了肥胖导致的代谢紊乱在结直肠癌发生发展中的作用。

　　2024年3月《Cell》(细胞)期刊发表评论《Embracing cancer complexity：Hallmarks of systemic disease/认识癌症复杂性：系统性疾病的标志》，在”肥胖、体力活动与癌症”章节中指出：癌症源于肥胖导致的代谢紊乱。代谢紊乱以及受运动等因素影响的健康生理状态的变化会影响癌症的发展和进展，并且可能涉及宿主的基因组、饮食、身体状态、生理状态和微生物组之间的相互作用。癌症作为一种复杂的代谢性疾病，体内代谢物水平的改变与癌症进展密切相关，没有代谢紊乱就没有基因突变。大约4%-8%的癌症直接归因于肥胖，但随着肥胖率的增长，这一统计数据将迅速增加，特别是在低收入和中等收入国家。

　　尽管减少肥胖和增加定期身体活动的策略是显而易见的干预措施，具有预防或治疗癌症的潜力，但肥胖与癌症之间的机制联系仍不清楚。悬而未决的问题包括：肥胖本身或伴随的代谢紊乱是否会导致癌症发病率增加?脂肪细胞扩增会释放促癌因子吗?某些人群是否对肥胖有特定的病理生理反应，使他们成为癌症易患人群?肠道微生物组究竟具有什么作用，在代谢紊乱中扮演什么角色?肥胖与结直肠癌发生发展机制有何关联?

　　二、肥胖与结直肠癌发病风险的关系

　　2023年4月，德国癌症研究中心团队在《JAMA Network Open 》(美国医学会杂志网络开放)发表一项题为《超重、肥胖和近期体重减轻与结直肠癌发病风险的关系》的研究报告。

　　该项报告对6000多例结直肠癌患者和5000多例健康对照人群的分析显示，虽然表面上结直肠癌患者确诊时的肥胖率略低于健康人群，但确诊结直肠癌的8-10年前存在超重、肥胖，与结直肠癌发病风险相关性可上升27-109%，恰与结直肠息肉/腺瘤经8-10年可进展为结直肠癌的时间相吻合。研究者们认为，既往的流行病学分析低估了与肥胖相关的成倍上升的结直肠癌发病风险。推测肥胖与结直肠癌发病风险可能被结直肠癌导致的体重下降所掩饰：患者确诊结直肠癌前的两年内体重下降≥2公斤，与结直肠癌发病风险上升6.5倍相关。进一步分析则显示，超重、肥胖与结直肠癌的发病风险密切相关，超重、BMI上升5个单位、肥胖的结直肠癌发病风险分別上升31%、35%和109%。

　　三、肥胖与癌症侵袭转移之间的关系

　　以往的研究已经表明，肥胖与癌症之间存在紧密的关联，代谢与癌症转移之间存在密切关系。近年来临床研究发现，血脂异常的人群发生癌症的风险较其他人群高。此类人群不但容易患癌，而且患癌后常合并明显的血脂异常，增加了治疗难度，治疗效果往往不好。由于体内代谢失调可引发身体内微环境紊乱，免疫功能低下，并能严重影响癌症治疗的效果，这些代谢变化可能对癌症的发展产生影响，导致癌症治疗后复发和转移。然而，肥胖如何导致人体代谢变化?肥胖与癌症侵袭和转移之间的联系仍需要深入研究。

　　2023年8月，来自芝加哥大学的研究人员在《Nature Metabolism》(自然代谢)期刊上发表了题为《脂肪细胞通过将葡萄糖转向甘油-3-磷酸重编程癌细胞代谢从而促进转移》的文章。

　　该研究结果表明，肥胖与癌症之间存在紧密的关联。肥胖不仅导致体内脂肪细胞的增多，还会导致代谢系统的不平衡。因此，肥胖者更容易患癌症，并且肥胖组织中的脂肪细胞可能在癌症的发展中起到关键作用。研究发现，脂肪细胞与癌细胞之间的代谢交互作用，与癌细胞的侵袭和转移密切相关。由于脂肪细胞的作用，癌细胞开始合成更多的甘油-3-磷酸。这一代谢变化似乎是癌细胞侵袭和转移的关键因素，特别是通过甘油-3-磷酸的重新分配再编程癌细胞代谢促进了癌细胞侵袭和转移。这些发现为未来的结直肠癌治疗和预防结直肠癌转移的深入研究提供了新思路和重要的线索。

　　四、T2DM与结直肠癌发病的相关性

　　1、结直肠癌流行病学发现T2DM患者结直肠癌的发病率增高

　　2018年，我国发表的一项队列研究统计了来自10个省份的50万人的结直肠癌的发病情况，经过十年的随访，发现T2DM人群较无T2DM人群具有更高的结直肠癌发病率，风险比为1.18。

　　2021年，《The Journal of the American Medical Association，JAMA》(美国医学会杂志)发表一篇调查研究报告，在54,597名社会经济地位较低的受试者中，发现T2DM患者的结直肠癌发病比例高，T2DM和结直肠癌风险增加之间存在一定关联，其风险比为1.47。在几十年间，多个国家的多项研究都得到了相似的结论。T2DM目前已经被视为结直肠癌发病的一个独立高风险因素。

　　2、T2DM患者发生结直肠癌风险存在差异

　　一项研究发现，T2DM和结直肠癌的相关性在男性患者、吸烟人群中表现的更为明显。男性T2DM患者发生结直肠癌的风险比为1.42。吸烟的T2DM患者发生结直肠癌的风险增加，风险比为1.62，而不吸烟的T2DM患者发生结直肠癌的风险没有明显升高。另一项研究发现T2DM和结直肠癌发病的相关性与患T2DM时间长短相关。T2DM病程在2-5年组的患者发生结直肠癌的风险比为2.55;在10-20年组的患者发生结直肠癌的风险性高，其风险比为4.696。血糖水平也与结直肠癌发病风险相关。有研究发现糖化血红蛋白大于7.5%的患者比低于7.5%的患者有更高的结直肠癌发病风险。

　　五、T2DM促进结直肠癌发生发展的原因有哪些?

　　1、高血糖状态可能会促进肿瘤细胞生长和转移

　　流行病学调查发现长期处于高血糖状态的T2DM更容易患结直肠癌，其可能的原因：①葡萄糖的糖酵解是肿瘤细胞获取能量的主要途径，而T2DM患者体内高血糖环境则可以为肿瘤细胞提供更加丰富的营养来源;②长期高血糖引起的代谢紊乱，可能会导致慢性氧化应激发生和超氧化物的蓄积，从而对细胞DNA造成损伤，诱导癌症的发生;③高血糖可以导致促炎因子(如IL-1、IL-6、TNF-α)生成增多，引发肠道慢性炎症反应，有利于形成肿瘤微环境;④长期高血糖可以使晚期糖化终末产物及其受体的表达水平升高，促进肿瘤细胞的生长和转移;⑤高血糖也能够促进肿瘤新生血管的生长;⑥高血糖可以减弱抑癌基因p53的抗凋亡作用，促进肿瘤细胞生长。

　　2、高胰岛素血症与结直肠癌的发生发展相关

　　胰岛素抵抗是T2DM发病的主要原因。在疾病早期，患者因胰岛素抵抗而继发高胰岛素血症，随着糖尿病病情进展，β细胞分泌胰岛素的功能进行性下降直至内源性胰岛素生成耗竭，此时患者会开始应用外源性胰岛素来控制血糖。因此，无论是前期的内源性胰岛素增高，还是后期使用外源性胰岛素，T2DM患者均可处于高胰岛素水平。研究发现长期胰岛素治疗的T2DM患者发生肠腺瘤的风险增大，其可能原因：①胰岛素作为生长因子和有丝分裂促进因子，可以促进细胞周期、抑制细胞凋亡;②胰岛素可以与胰岛素受体、IGF-1受体结合并激活PI3K/mTOR和MAPK信号通路，这两个信号通路的激活可以促进细胞增殖和蛋白质合成、抑制细胞凋亡，有利于结直肠癌的发生和进展;③高胰岛素血症还可以抑制与细胞自噬相关基因的表达水平，降低自噬对细胞癌变的抑制作用。高胰岛素血症有可能对合并T2DM的结直肠癌患者预后造成消极影响。

　　3、T2DM患者伴有肥胖的结直肠癌发病风险叠加

　　肥胖通过多种机制影响人免疫功能和炎症反应。因肥胖体脂过多会引发胰岛素抵抗，影响包括胰岛素水平和雌激素的代谢，进而引发胰岛素和生长因子水平升高会促发癌症。T2DM患者伴有肥胖，结直肠癌发病风险叠加的可能原因：①脂肪组织可生成并分泌炎性因子、游离脂肪酸、促血管生成因子以及细胞外基质的多种成分，这些物质在肿瘤微环境中可以刺激肿瘤的生长和转移;②T2DM伴有肥胖引发的微环境改变可能是结直肠癌潜在的发病因素。由于T2DM伴有肥胖的患者部分脂肪组织处于缺氧状态，从而使巨噬细胞、T淋巴结细胞和NK细胞浸润于脂肪组织中并分泌具有促癌作用的炎症因子;③T2DM伴有肥胖还可对肠道菌群造成不良影响，使肠道菌群分泌的脂多糖或其他代谢产物增加，造成细胞DNA损伤，有助于细胞癌变;④T2DM伴有肥胖可引发肠道菌群失调导致人体全身/局部免疫功能受损，使得基因异常突变的癌细胞以免疫逃逸方式不能被宿主肠道免疫系统及时识别和清除。⑤随着T2DM病程的延长，大多数患者都会出现肠道自主神经病变，导致患者胃肠动力发生障碍，肠内容物中的致癌物质(例如胆汁酸、胆石酸、脱氧胆酸等)增多，患者多表现为便秘，或便秘与腹泻交替出现的胃肠功能紊乱，这就造成了肠道上皮细胞和肠道屏障受损，可能增加结直肠癌发病风险。T2DM与肥胖联系紧密并且两者相互影响形成恶性循环，致使人免疫功能异常，大量的致病菌和致“癌”菌可侵入肠壁组织内，促进慢性炎症进展。当肠道免疫细胞耗竭殆尽，便可引发结直肠息肉、腺瘤，或癌前病变，进而发展为结直肠癌。

　　4、T2DM伴有肥胖可影响结直肠癌患者的预后

　　目前已有多项研究发现T2DM伴有肥胖与结直肠癌复发、转移等不良预后密切相关。一项研究发现，T2DM伴有肥胖的结直肠癌组患者发生复发更早，肝转移率(20%)更高，而无T2DM的结直肠癌组患者肝转移率仅为8.3%。另一项统计研究发现T2DM的结直肠癌患者5年生存率为35%，而无T2DM的结直肠癌患者5年生存率为48%。T2DM与结直肠癌患者的死亡率存在相关性，T2DM的结直肠癌患者总生存期短，死亡率较无T2DM的结直肠癌患者增高。

　　总之，肥胖和T2DM与结直肠癌发生发展密切相关，随着肥胖和T2DM发病率的不断升高，与结直肠癌发生发展的相关性越来越被认识和关注，已经被视为结直肠癌发生的高风险因素决不可小觑。

　　六、综合施策 科学防治

　　2024年5月30日，国家卫生健康委办公厅发布的《中国公民健康素养-基本知识与技能(2024年版)》可作为参考。 肥胖和T2DM与结直肠癌发生发展密切相关不可轻视，应引起高度重视，希望公众能够提高认识，并应进行科学预防和有效治疗，才能从源头阻止由肥胖和T2DM引发的结直肠癌。

　　1、防治肥胖，预防癌症

　　造成肥胖的原因通常是营养过剩，由于摄入量超过了消耗量，过多的能量转化为脂肪沉积在体内，甚至沉积到内脏，从而使人体产生与肥胖相关的合并症，如脂肪肝、T2DM等。应懂得肥胖对健康的危害，要知道肥胖是包括结直肠癌在内的多种癌症的高风险因素，不可置之不理，任其发展。想要科学减重，重要的是做好生活方式管理，可通过改变生活方式和营养均衡饮食，如减盐、减油、减糖、减脂，避免高热量食品的摄入。需要依照个人工作状态、劳动强度设定合理的能量摄入量，再对食物的种类进行划分。戒烟和控制大量饮酒，避免长期熬夜和久坐不动。限制“入”，增加“出”，脂肪量就会有所减少，进而达到理想的减重效果。减重还要辅以中等强度的体育锻炼和科学的体力活动，每周有规律地进行慢跑、快步走、打球等，科学有效地减肥。当上述方法效果不佳或无效时，还应当考虑使用药物甚至通过手术等方式达到减肥目标。只要“管住嘴，迈开腿”，并持之以恒，可以防治肥胖和T2DM，预防发生包括结直肠癌在内的多种癌症。

　　2、规范地进行血脂管理，合理降脂治疗

　　慢性病自我管理(chronic disease self-management，CDSM)：“自我管理”一词早的意思是“患者是治疗过程中的一个积极的参与者”。CDSM是指“在专科医生和(或)卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防或治疗性的卫生保健活动”，即用自我管理方法来控制肥胖、高脂血症、T2DM等慢性病。主要通过慢性病科普和系列健康教育课程教给患者自我管理所需知识、技能、信息以及和医生交流的技巧。在医生指导下，协助患者规范管理血脂和血糖，合理降脂降糖治疗。

　　近期中国发布了多个关于血脂管理的指南及共识，包括《中国血脂管理指南(基层版2024年)》、《社区成人血脂管理中国专家共识(2024年)》、《糖尿病患者血脂管理中国专家共识(2024版)》，对血脂管理指标标准以及新血脂管理提出建议。医生应参考建议协助患者规范管理血脂。降脂治疗策略主要包括生活方式干预和药物治疗。其中生活方式干预是降脂治疗的基础，包括合理膳食、控制体重、适度增加身体活动、限盐、戒烟和限酒等。对于在生活方式干预后没有达到降脂目标时，建议加用降脂药物治疗。所有T2DM患者均应以生活方式干预作为降脂治疗的基础;将中等强度他汀类药物作为T2DM患者降脂达标的起始治疗药物。

　　3、规范地进行血糖管理，合理降糖治疗

　　正确了解T2DM，才能更好地预防T2DM，避免T2DM对健康的危害。令人担忧的是，很多人对T2DM的认知并不足，严重阻碍了T2DM防治工作的开展。《健康中国行动(2019—2030年)》中已经提出了明确目标，到2022年和2030年，18岁及以上居民T2DM知晓率分别达到50%及以上和60%及以上;T2DM患者规范管理率分别达到60%及以上和70%及以上;持续提高T2DM患者的治疗率和控制率及并发症筛查率。有研究证实，生活方式干预6年可使30年内累计发生T2DM的风险下降39%。

　　高血糖、高胰岛素血症都是增加T2DM患者结直肠癌发病风险的重要因素。因此，T2DM患者如何既能控制血糖，又尽可能避免外源性高胰岛素血症就变得十分重要。对于T2DM伴有肥胖的大多数患者来说，改变生活方式和行为没有足够的长期效果。代谢手术虽然有效，但实际上并不能达到所需的规模。在过去的20年中，以胰高血糖素样肽1(GLP1)受体激动剂(GLP1RAs)为先导的基于肠促胰岛素激素的治疗已成为肥胖和T2DM的治疗方法，其中包括“GLP1 +”药物，它结合了GLP1RAs的已知优势和其他激素的活性，如葡萄糖依赖性胰岛素肽和胰高血糖素，以达到预期的治疗目标。第二代非肽类口服GLP1RAs有望将GLP1治疗的益处扩展到那些不想或不能进行皮下注射治疗的患者。对于具有结直肠癌高危因素以及已经患了结直肠癌的T2DM患者，应在内分泌医生指导下进行规范的血糖管理和合理选择降糖治疗方法，有效地控制血糖至关重要。

　　4、建议肥胖和T2DM患者参加结直肠癌筛查或定期做癌症体检

　　一项研究表示，不做肠镜检查的T2DM患者增加发生结直肠癌的风险，风险比为2.07，这与肠镜检查可以及早发现肠道内癌前病变相关。已经确诊为肥胖和T2DM的结直肠癌高风险人群，建议积极自觉地参加结直肠癌的早期筛查或定期做癌症体检。结直肠癌高风险人群筛查实施策略：可直接推荐结直肠癌精筛，即结肠镜检查，或推荐初筛+精筛/组合拳，即高敏免疫定量粪便隐血检测(FIT)+结肠镜，对肥胖和T2DM的结直肠癌高风险人群进行早期筛查，可早期发现结直肠肿瘤/癌或癌前病变，并能及时给予干预和规范化的早诊早治，以期获得良好的预后。

　　肥胖和T2DM是威胁中国居民健康的慢性疾病。有些人将肥胖误认为是“发福”、“富态”，不是什么疾病，并不以为然。因为T2DM前期的症状隐蔽，与癌症一样容易被人忽视。但越来越多的研究证据显示，肥胖和T2DM可引发多种疾病和并发症，致死率高，常被称为“无声的杀手”。肥胖和T2DM与包括结直肠癌在内的乳腺癌、肺癌等多种癌症发生发展有关联，且预后不好，严重威胁患者的生命，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，肥胖和T2DM的规范管理刻不容缓;肥胖和T2DM与结直肠癌的关联不可小觑;综合施策，科学防治是决策之道。

　　WHO规定：癌症一级预防主要是针对危险因素进行干预，预防癌症的发生。应呼吁公众珍爱健康、珍惜生命，在日常生活中培养全方位的健康意识，积极倡导每个人做自己健康的第一责任人，正确认识肥胖和T2DM对健康的危害，充分了解肥胖和T2DM与癌症发生发展密切相关。牢固树立“科学防癌，综合施策，科学防治”的理念，主动自觉地规避癌症风险，远离肥胖，远离T2DM，远离癌症，健康生活。

　　文章摘自网络，侵删

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