在各种PD1单抗和PDL1单抗治疗EGFR突变患者的研究亚组分析中，EGFR突变患者从免疫治疗中获益的程度与化疗相似，甚至有些低于化疗，因而目前临床并不积极建议EGFR突变靶向药物耐药的患者使用PD1。而随着众多免疫研究的结果分析，EGFR突变的患者中也出现了免疫治疗的优势人群。

　　一、PDL1的表达

　　在一项探究Durvalumab三线治疗EGFR+非小细胞肺癌患者疗效的单臂Ⅱ期ATLANTIC研究中，就对EGFR和PDL1亚组分析，试验设计非常有意思。

　　研究纳入了既往至少2次全身治疗后进展的患者，接受了durvalumab10mg/kg2周一次的的治疗。患者被分为3组：①EGFR+/ALK+，且PD-L1≥25%，111例患者；②EGFR-/ALK-，且PD-L1≥25%，265例患者；③EGFR-/ALK-，且PD-L1≥90%，68例患者。主要研究中的为ORR,次要研究终点为DoR,PFS,OS和安全性。

　　看一下最终的试验结果：在该试验中，EGFR+/ALK+，且PD-L1≥25%的患者ORR为12.2%，而EGFR+/ALK+，且PD-L1<25%的患者的有效率只有3.6%。同属于EGFR，PDL1的表达高低也非常左右患者的疗效，而12.2%的有效率在三线疗效上还是比较不错的。也提示EGFR/ALK+的患者，无靶药可用选择免疫治疗时，可以通过检测PDL1，来衡量自己能否使用。

　　二、吸烟状态

　　《JOURNALOFCLINICALONCOLOGY》杂志近期报道了一项意大利探究O药对标准治疗失败的EGFR+/ALK+非小细胞肺癌疗效的CA209-003试验，招募了1588例经治晚期肺癌患者。试验要求患者至少是一次全身系统化疗失败。其中1293例患者EGFR未突变，102例患者EGFR突变患者。都接受PD-1抗体Opdivo治疗，剂量是3mg/kg，2周一次的治疗。若出现毒性反应，延迟给药。在满足疾病没有快速进展、患者体力评分稳定和耐受性良好的前提下，若患者在O药治疗中临床获益，那么即使在治疗初期疾病进展也继续使用O药治疗。

　　试验结果出来了，EGFR突变的组别和无突变的组别进行有效率对比分析显示，有效率分别为8.8%VS19.6%！完美验证了EGFR突变患者不太适合免疫治疗的结论。

　　但如果按照吸烟或不吸烟对各组患者进行分组后，由获得了另一番惊喜发现。

　　（1）在102例EGFR+患者中有51例的无吸烟史患者和34例既往吸烟/目前吸烟患者。无吸烟史组患者的有效率为1.9%，只有一位患者有效，中位总生存期为5.6个月；既往吸烟/目前抽烟组患者的有效率高达20.6%，中位生存期高达14.1个月。PD-1治疗EGFR+吸烟患者的有效率还是总生存期均远高于不吸烟患者，与整体肺癌免疫疗效水平相似！吸烟状态竟然影响患者免疫疗效

　　（2）而在1293例EGFR野生型患者中，305例的无吸烟史患者接受PD-1治疗的有效率为11%，1125例既往吸烟/目前吸烟患者接受PD-1治疗的有效率为22%，又再次证明吸烟状态在EGFR野生型患者的有效性差异。

　　综上，EGFR/ALK突变的患者在靶药用尽的情况下，计划使用PD1单抗或PDL1单抗，可以参考肿瘤组织PDL1的表达和自身吸烟状态来增加抉择筹码。对于PDL1表达高或既往长期吸烟的患者优先考虑。

　　参考：

　　Italiannivolumabexpandedaccessprograminnonsquamousnon–small-celllung

　　cancerpatients:resultsinnever-smokersandEGFR-mutantpatients

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