免疫治疗时代，小细胞肺癌患者该如何使用免疫，今天展示的案例是一例具有大量胸水的广泛期小细胞肺癌患者，在进行化免联合治疗后，短期内病情迅速控制，胸水全部吸收。

　　案例展示

　　病史基本情况

　　患者为63岁男性。因“咳嗽、咳痰1周”入院。患者既往有高血压病病史。ECOG-PS评分：1分。查体：浅表淋巴结未触及肿大。左肺呼吸音偏低，左肺闻及湿啰音。

　　辅助检查

　　1.2020年1月22日胸部增强CT：

　　左肺上叶恶性占位伴两侧锁骨上区、上中纵膈多发肿大、融合、坏死淋巴结；左上肺局部癌性淋巴管炎；左肺阻塞性肺炎，左侧胸腔积液。左侧第11后肋病理性骨折；心包少量积液。

　　2.肿瘤标志物:血CEA：8.42ng/ml，NSE：53.12ng/ml。

　　3.支气管镜：左上叶开口处新生物、左下叶背段开口处新生物。

　　4.病理：左上肺叶活检高度疑为小细胞癌伴物理性损伤。

　　5.免疫组化：

　　小细胞癌。LCA（-）、Syn（++）、CgA（弱+）、Ki-67（+）70%、CK（pan++）、CD56（+）、TTF-1（++）。

　　最终临床诊断

　　1.左肺小细胞癌广泛期

　　2.高血压病

　　治疗经过

　　综合患者病情，经科室讨论，制定免疫+化疗的方案。

　　免疫联合化疗2周期，PR疗效

　　疗效评估

　　在进行2周期化免联合治疗后，2020年4月3日复查影像学复查提示左肺胸腔积液完全吸收，左肺病灶明显缩小，纵膈转移淋巴结明显缩小，疗效评价为PR。

　　2020年1月22日治疗前

　　2020年4月3日治疗后

　　2020年1月22日治疗前

　　2020年4月3日治疗后

　　2020年1月22日治疗前

　　2020年4月3日治疗后

　　2020年1月22日治疗前

　　2020年4月3日治疗后

　　病例讨论

　　1.小细胞肺癌进入化免时代，有效率更高，生存时间更长

　　自2019年以来，随着IMPOWER131及CAPIAN等研究结果的出炉，广泛期小细胞肺癌的治疗打破了一线只能依赖化疗的定势。在传统标准EP化疗的基础上加入了PDL1单抗。利用了化免协同增效及免疫维持长效巩固的双重机制，将广泛期小细胞肺癌患者的临床疗效提升到新的高度。以CASPIAN研究为例，durvalumab+EP化疗，相比单纯的EP治疗组，有效率提升了10%（68%：58%），中位OS提升了近3个月，（13.0:10.3，HR=0.73，P=0.0047），具有明显统计学差异。两组12个月的生存率分别为23%：6%，随着随访时间的延长，两条曲线的差距越来越明显。本案例患者在局部病情较晚的情况下，通过2周期化免联合治疗后，病情得到迅速缓解。

　　2.化免联合为什么会成为晚期肺癌一线治疗的新趋势

　　随着免疫时代的到来，无论晚期非小细胞肺癌还是广泛期小细胞肺癌，免疫联合化疗陆续获批，成为晚期肺癌的一线治疗优选，迅速写进各大肺癌指南。化免联合的成功，不仅仅是简单的1+1的叠加效应。更是基于两类药物不同的治疗机理，即相互协同增效的原理。免疫治疗对于PDL1水平非高表达的患者，疗效有限，这也是限制免疫治疗初治广泛使用的一个限制。但我们传统的化疗，能早期有力控制病情外，还会通过杀伤肿瘤细胞释放异型抗原，改变肿瘤病灶的免疫微环境，增加机体对于免疫药物的疗效。同时PDL1单抗免疫治疗的低毒属性，允许晚期肺癌患者在4-6周期的高强度化免联合治疗病情控制后，进行进一步的免疫单药长期维持，减少复发。是免疫时代肺癌治疗的新趋势。也将为我们的肺癌治疗带来新的长期管理思路。

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