5月27日，第二轮长征疑难肿瘤MTB（分子肿瘤专家委员会）诊疗会再次在上海长征医院举行。此次会议由海军军医大学附属长征医院承办，由肿瘤科臧远胜主任团队领衔发起，此外还邀请了病理科祝峙主任团队、燃石基因检测公司的生信和分子生物学团队共同参与，就真实病例，从临床诊疗、病理和基因层面等角度进行多学科的讨论，探讨难治性肿瘤的精准诊疗决策，为很多患者赢得一线生机，相信未来可以惠及更多患者。

　　会议伊始，臧远胜教授就分子肿瘤专家委员会（MolecularTumorboard，MTB）进行简单介绍。MTB就是一种多学科协作的模式，主要目的将最先进的理论方法落实和惠及到临床诊疗和患者身上，这也是举办MTB的初衷和落脚点。

　　臧远胜教授团队一直致力于难治性肿瘤的精准诊疗探索，对上千多例晚期难治性肿瘤患者的二代测序结果解读从而拟定出个性化精准的治疗方案。探索了跨癌种的治疗标记物是否可以使用相对应的靶向药物获益等临床前沿问题。

　　接下来给大家着重分享MTB专家针对3个疑难肿瘤的经典案例的讨论，看不同学科的专家如何学识碰撞各展所长，为疑难肿瘤患者赢得更多治疗的可能性。

　　案例一：

　　帕博利珠单抗后线治疗MSI-H肠癌患者，逆转颓势！

　　首先长征医院的王湛副教授针对患者的基础病情及治疗过程进行了回顾阐述。

　　患者龚女士，57岁，2016.8.11发现左下侧颈部肿物，行颈淋巴结清扫术,显示为转移性粘液腺癌。8.19因横结肠近结肠脾曲疑似MT，行左半结肠切除术。

　　病理诊断（2016-09-08）：

　　“左半结肠”粘液腺癌，浸润至浆膜外脂肪组织中，检取4.5cm切缘及7.5cm切缘均未见癌累犯，肠系膜淋巴结（7/9)见癌转移，于脂肪组织中触及癌结节2枚。

　　基因检测：

　　组织和血液样本的基因突变相似，主要集中在MSH6，ATM、ATRX和BRAC1，BRAC2、POLE等，TMB突变负荷也比较大。

　　最终确诊：结直肠癌，粘液腺癌，pT4aN2M1（肝、颈部、腹膜后淋巴结）IV期，ECOG1。

　　既往治疗：

　　1、奥沙利铂+希罗达术后辅助：

　　2016.9-2017.3，术后行8个疗程的奥沙利铂+希罗达化疗2017.10复查发现CEA升高，继续希罗达治疗6个月；2018.4CEA再次升高，2018.10.26复查显示淋巴结、肝、肺多发转移；

　　2、西妥昔单抗+FOLFOX一线治疗：

　　多发转移后，因BRAF和RAS均为野生型，2018.11.8--2018.11.22一线使用西妥昔单抗+FOLFOX治疗

　　3、西妥昔单抗+奥沙利铂+替吉奥：

　　2018.12.7，因5-氟尿嘧啶断药，换为一个疗程的西妥昔单抗+奥沙利铂+替吉奥；

　　4、西妥昔单抗+FOLFOX继续一线：

　　2018.12.28-2019.2.16，继续使用西妥昔单抗+FOLFOX，影像学评估增大趋势SD；

　　讨论问题：

　　1、患者的基因检测显示突变基因较多，那么究竟谁才是肿瘤驱动原因？

　　2、NGS显示多个HRD相关基因突变，那么PARP抑制剂是否可选？

　　3、多线化疗后的用药选择：免疫or靶向？

　　郑菁婧博士代表生信团队分析：

　　1、该患者具有MSI-H表型，此表型在肠癌患者中比例较高，早期患者中为20%，晚期患者中为5%。结合检测结果来看，患者具有MSH6基因移码突变，该基因为MMR基因之一，可导致蛋白表达缺失，进而引起MSI-H表型。根据过往报道，MSI-H的主要原因是MLH1基因的甲基化异常，MSH6基因的致病作用稍弱。因此，若能结合IHC检测确认MMR蛋白表达情况可进一步确认肿瘤驱动是否由MSH6突变引起。

　　2、患者同时检出POLE突变，POLE为DNA聚合酶，可在DNA修复过程中招募核苷酸；其核酸外切酶结构域突变，将严重影响DNA聚合酶的纠错功能，可导致超强突变表型（高TMB），通常与MSI-H互斥。而患者所携POLEA463V未被任何数据库报道，临床意义未知，因此更可能是由于基因组不稳定引起的伴发突变。

　　3、患者在已有高突变背景，MSI-H的情况下，检出大量同源重组缺陷（HRD）相关基因突变，即使是乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌中，PARP抑制剂的疗效也会有较大受限。在结直肠癌中，即使有BRAC突变并不会引起引起结直肠癌明显的DNA修复缺陷，因此对于PARP抑制剂的响应有限。患者所携HRD相关基因突变为伴发突变，非肿瘤驱动原因。

　　4、该患者所携变异中有大量为低丰度frameshift（移码突变），正是MSI-H引起的伴发突变的常见表型，据此可判断为MSI-H状态所导致的高突变现象，并非驱动原因。综上，该患者为dMMR引起的MSI-H表型，建议根据NCCN指南进行免疫治疗。

　　临床团队分析：

　　1、该患者为MSI-H表型的结直肠癌患者，其肿瘤基因组可积累大量突变，导致内炎症性微环境，免疫检查点蛋白（PD-1/PD-L1）大量表达，故对于免疫检查点抑制剂治疗常具有显著疗效。2017年起，美国FDA先后批准了抗PD-1抗体Pembrolizumab和Nivolumab用于先前治疗进展后、无满意替代治疗方案的dMMR/MSI-H晚期/转移性实体瘤患者。

　　2、本例患者所携HRD突变主要是微卫星不稳定引起的伴随突变，靶向治疗针对性不强，而在临床实践中免疫治疗带来获益。在免疫治疗上，根据KEYNOTE016试验中，使用帕博利珠单抗单药治疗MSI-H/dMMR肿瘤的患者，结果表明在结直肠癌中患者的ORR为36%，Checkmate-142研究结果，多重耐药的MSI-H或dMMR转移性结直肠癌患者一线接受纳武利尤单抗联合伊匹木单抗治疗可获得69%的ORR，但副作用明显，不做常规推荐。KEYNOTE-177研究显示帕博利珠单抗一线治疗MSI-H/dMMR转移性结直肠癌患者，PFS达16.5个月，比对照组延长一倍。而该患者为MSI-H的结直肠癌类型，应用帕博利珠单抗单药治疗效果可以看出是一个SD的疗效，并且肿瘤标志物明显下降，患者整体感受良好，还是有疗效的。

　　1、二线化疗：2019.3.5-2019.9.20，贝伐单抗+FOLFIRI，共12个疗程，期间病情评估SD；最后一次检查为PD，腹膜后淋巴结增大

　　2、三线免疫治疗：2019.10.12-2020.3，帕博利珠单抗（200mgivgttq3w），疗效为SD；肿瘤标志物明显下降。

　　案例讨论及启发

　　1、在晚期结直肠癌中MSI-H/dMMR患者的比例仅占3-5%，而早期患者中为20%。所以dMMR/MSI-H在肠癌是相对早期的现象，而且值得探索具体原因。此外肿瘤发生发展的阶段种基因表达是不同的，早期的手术时候的组织标本并不能代表晚期疾病情况。

　　2、NGS检测报告中获取最重要的驱动基因，对于疾病的诊疗非常重要。该患者有BRAC,POLE等其他基因突变，但并不是单一基因导致的，是由于dMMR/MSI-H驱动导致多种基因的突变，所以应针对MSI-H用药。

　　3、诊断：在临床实践中病理仍是确诊病因的金标准，而NGS检测是第二个补充报告，两者相辅相成，为临床医生制定用药方案提供更金准的方向。

　　4、治疗：该患者影像学显示SD状态，但是患者癌胚抗原明显减小,临床表现明显好转。在临床上判断免疫治疗是否假性进展的时候，不管是病灶稳定还是病灶略有进展，很重要的一个指标就是患者全身改善情况。该患者全身状况改善，特别是后腹膜疼痛感缓解，肿瘤标记物指标的改善都显示免疫治疗是有效的。

　　5、该患者多线化疗进展后使用免疫单药取得一定的疗效.目前免疫联合化疗，联合抗血管，联合靶向或免疫在肠癌领域都做了很多研究。针对晚期MSI-H肠癌患者，目前NCCN指南推荐免疫单药为基础治疗以及纳武利尤单抗联合伊匹单抗，但是伊匹单抗副作用还是需要顾及的。在免疫联合靶向方面，REGONIVO研究中瑞戈非尼联合纳武利尤单抗治疗晚期MSS结直肠癌，ORR为36%，除去其中一例MSI-H的患者，ORR为33%。目前纳武利尤单抗联合免疫及小分子TKI都取得不错的疗效，该患者在帕博利珠单抗单药焦灼的情况下，可尝试免疫联合小分子TKI方案，可能会使该患者的病灶进一步得到控制，而免疫联合化疗是否起到1+1＞2仍值得探讨。

　　案例二：

　　前列腺癌患者罕见BRAFV600E突变,跨适应症用药有理有据！

　　患者男，64岁，2013.10（外院）诊断为前列腺癌，GleasonScore：5+4。

　　基因检测结果（2019.11.9）

　　tTMB=6.3Var/Mb，MSS；bTMB=11.9Var/Mb。

　　既往治疗

　　1、药物治疗：2013.10行比卡鲁胺+亮丙瑞林治疗，PSA<1ng/ml；

　　2、手术切除：2013.12行双侧睾丸切除术，术后比卡鲁胺去势治疗，PSA降至1ng/ml；

　　3、抗雄治疗：2014PSA升高，氟他胺抗雄治疗，至2015.8更换为比卡鲁胺治疗，2016年加用亮丙瑞林；2016.10：PSA升至16.59ng/ml，该患者为激素抵抗型前列腺癌。

　　4、化疗：2016.11.14，多西他赛+强的松联合化疗6周期，2016.1.26评估疗效为SD；

　　5、手术：2017.5.23前列腺癌根治术，术后多西他赛+强的松辅助化疗至SD，后予复方红豆杉胶囊维持治疗（2018.10.29-2019.6）；

　　6、疾病进展：至2019.8出现PD，PSA50ng/ml，盆腔CT示腹股沟淋巴结肿大；

　　7、化疗：2019.9.17-2019.10.8，多西他赛+强的松化疗2周期，期间自服止痛药西乐葆；

　　8、继续进展：2019.10.16，复查PD，盆腔多发转移，升结肠多发憩室，ECOG2。后续做了二次活检，目前已行内放疗，疼痛略有缓解。

　　问题讨论

　　1、前列腺癌患者检出BRAFV600E突变是否可考虑靶向治疗？

　　生信团队分析：

　　1、BRAFV600E变异是恶性黑色素瘤、肺癌中明确的致癌突变，在前列腺癌中，BRAF变异的频率：晚期前列腺癌患者全身治疗前为4%，治疗后为3%；中国人群中前列腺癌患者的BRAF总体突变率非常低，且未出现其他癌种中V600E富集的情况。mCRPC患者BRAF异常形式主要为拷贝数扩增频率；BRAF拷贝数扩增与mCRPC患者预后不良显著相关。

　　2、患者的组织检测和血浆检测结果有所不同，说明对于多发转移的患者，各病灶间有较大的异质性。建议采用组织加血检更全面地展现基因突变情况。

　　3、关于泛癌种中BRAF靶向治疗的研究，研究显示对于携带BRAFV600E的非小细胞肺癌、卵巢癌、神经胶质瘤等癌种，维莫非尼疗效显著，但该研究未纳入前列腺癌患者。

　　3、患者的组织结果显示多个拷贝数扩增变异，这可能是前期化疗打压之下产生的肿瘤进化。而在血检结果中，则检出PIK3CA基因突变，提示患者不同病灶间具有异质性。单纯针对BRAF治疗，可能对部分病灶有效，但对整体情况是否有足够改善暂无法从检测结果中得知。

　　临床团队分析：

　　1、目前全球已有3个BRAF抑制剂上市（维莫非尼、达拉非尼、encorafenib），对应也有3个MEK抑制剂（考比替尼、曲美替尼、binimetib）。BRAFV600E在不同的肿瘤中有不同的治疗方案，有达拉非尼±曲美替尼，有维莫非尼±考比替尼等，联合疗效优于单药BRAF抑制剂。

　　2、黑色素瘤的III期IMspire150研究为阿替利珠单抗（Tecentriq）联合Cobimetinib（考比替尼）和Vemurafenib（维莫非尼）的三联治疗方案能够为先前未经治疗的BRAFV600突变阳性晚期黑色素瘤患者带来临床无进展生存期（PFS）的显著改善。对于BRAFV600E突变，靶向联合免疫是有协同作用的。

　　3、在肠癌治疗上，抑制BRAF通路会反向激活EGFR通路反向激活，需提前抑制EGFR通路，可再检测该患者EGFR基因。

　　4、该患者目前状态比较虚弱，后续的多西他赛治疗可能无法耐受得了，目前无标准治疗可使用，可选择达拉非尼联合曲美替尼或者是维莫非尼联合PD-1。BRAF抑制剂单药疗效虽然显著，但大部分的患者容易出现耐药的情况，其中一大耐药机制就是BRAFV600E突变可参与MAPK-RAS-RAF途径信号转导，激活MEK/ERK激酶向MAPK信号通路下游传递细胞有丝分裂信号，与肿瘤的形成、增殖、分化等密切相关，所以BRAF联合MEK抑制剂疗效更高。但是靶向药物还是会耐药，为了延缓耐药，联合PD-1也是一大策略。药物引起肿瘤细胞炎性坏死，细胞内容物的释放进而激活免疫反应，加上PD-1单抗，有正向协同的效果。或还可能通过调节肿瘤免疫微环境，将“冷肿瘤”变为“热肿瘤”，有利于免疫细胞发挥作用。

　　案例讨论及启发

　　1、BRAFV600E突变为强烈的驱动突变，其中在肺癌中，BRAF为中等质量突变、在不同的癌种中，TMB表达不同。

　　2、在不同癌种中使用不同的方案，效果是不一样的。黑色素瘤中，单用维莫非尼，ORR达57%。在肺癌中，一线使用达拉非尼联合曲美替尼，ORR达63%，肠癌BEACON的III期临床显示康奈非尼联合比美替尼，ORR达26.8%。所以BRAFV600E突变的患者需要有个体化的诊疗方案。

　　3、免疫治疗在BRAFV600E突变中有一定价值所在，而TMB在肿瘤治疗中预测意义相对有限，不同癌种中基因突变频率是不一致的。

　　4、该患者为无药可治的状态，可以使用维莫非尼作为基础，后续联合考比替尼，后续再可添加PD-1。

　　并不是所有的BRAF突变的肿瘤患者都可尝试BRAF抑制剂，下面这例患者告诉我们NGS指导患者无需滥用药，药物的使用都是有它的规章可依的。

　　案例三：

　　胆道肿瘤患者罕见BRAFG466V突变，无缘BRAF抑制剂！

　　患者女，53岁，2020.2月初无明显诱因出现上腹疼痛，阵发性胀痛，表现为右上腹及剑突下疼痛，伴右肩、背部放射痛；

　　CT（2020.2.8）：左肺下叶少量纤维化

　　腹部MRI+MRCP：胆囊癌侵犯肝脏，肝脏多发转移瘤，胆囊多发结石，肝门区多发淋巴结肿大压迫胆管并肝内胆管梗阻，左肾下极肿瘤，胸椎12椎管内结节；

　　肝脏肿块穿刺活检（2020.3.2）：

　　PET-CT（2020.2.26）：

　　胆管MT伴多处（双侧内乳区、右侧横隔前组、肝门区、腹膜后及右侧腹股沟）淋巴结转移，肝脏弥漫性转移，腹膜种植转移伴盆腔少量积液；双侧肺门疑似转移结节，两肺小结节；胆囊多发结石；多发脑膜瘤可能；

　　基因检测：BRAFG466V突变

　　诊断：转移性或浸润性胆囊癌cT3N1M1（肝、腹腔、盆腔）IV期。

　　既往治疗：

　　1、引流术：2020.2.12，经皮肝穿刺胆道置管引流术，术后黄疸改善；

　　2、支架植入：2020.2.18：经皮胆道造影+胆道支架植入+置管引流术，术后胆道支架畅通，随夹闭外引流；

　　3、护肝治疗（2020.3.16）

　　4、化疗：2020.3.18--2020.5.8，吉西他滨+替吉奥化疗，4.28评估SD；

　　5、引流管拔除：2020.5.8起第3周期同方案化疗，期间于5.11行PCD引流管拔除术。

　　问题讨论及分析

　　1、后线针对BRAFG466V靶向治疗的可行性？

　　2、BRAFIII类突变对免疫治疗是否有指导意义？

　　生信团队分析：

　　1.在胆道肿瘤中BRAF的突变率为胆囊癌中1-5.9%；肝内胆管癌中为3-7.1%；肝外胆管癌中为3%；且胆管癌中BRAF的50%的突变为BRAFV600E。

　　2.BRAF突变具有生物异质性，RAF激酶的激活程度也不尽相同。既往研究指出，根据不同突变类型对BRAF激酶功能的影响，RAS依赖性与否以及作用形式，可以将BRAF突变分为激活型突变（I类突变、II类突变）和抑制型突变（III类突变）

　　I类突变：即V600突变激酶激活性单体。BRAF突变可以作为信号通路的单体,且不依赖RAS活性。包括BRAFV600D/E/K/R/M突变。I类突变可从RAF单体抑制剂与下游MEK/ERK抑制剂联合治疗中获益。

　　II类突变：即激酶激活性二聚体。BRAF突变可以作为信号通路的二聚体,且不依赖RAS活性。包括BRAFK601，L597，G464和G469突变。II类突变可从MEK/ERK抑制剂或RAF二聚体抑制剂与下游MEK/ERK抑制剂联合治疗中获益。

　　III类突变：即激酶失活性异源二聚体。BRAF突变可以作为信号通路的CRAF异源二聚体,且依赖RAS活性。包括BRAFG466，N581，D594和D596突变。III类突变可从上游激酶抑制剂和/或下游MEK/ERK抑制剂治疗中获益。

　　该患者基因检测显示BRAFG466V突变：该变异为BRAFIII类突变，且RAS为野生型，所以BRAFG466V突变虽然为致癌突变，但是对于肿瘤的进展作用多大不得而知。

　　临床团队分析：

　　1、治疗方面，III类突变对BRAF抑制剂无效，但可能对MEK抑制剂+RTK抑制剂敏感。细胞实验显示携带BRAFG466V的肿瘤可能对RTK抑制剂达沙替尼敏感；而RAF抑制剂索拉菲尼和MEK抑制剂Selumetinib联合治疗对G466V突变细胞具有抑制作用，可增强其凋亡响应。目前，对BRAF非V600E突变实体瘤患者的曲美替尼临床试验正在开展中。但总体而言证据等级低，不推荐靶向治疗。

　　2、Mypathway研究是一项多中心，非随机，开放的多队列篮子试验，显示BRAFG466V对维莫非尼无效；此外一位BRAFG466V转移性大肠癌患者在panitumumab联合伊立替康治疗前后4个月的肝脏对比：肿瘤缩小。

　　3、BRAFIII类变异在泛癌种中频率较低，目前未看到其与MSI、TMB等指标有任何正、负相关性，可能是完全独立的因子，后续可基于中国人群的数据进一步分析。目前维持化疗方案，若肿瘤进展后可能会采用免疫联合多靶点药物。

　　最后，臧教授对此次筹备会做了系统总结，通过三例难治性病例的诊疗经过以及NGS报告的MTB讨论，充分诠释了MTB的临床实践意义与作用，再次证明了MTB在肿瘤精准治疗中不可忽视的重要位置。通过MTB讨论打破专业间的壁垒，实现分子生物学信息和临床信息的融汇贯通，共同制定出适合该患者的个体化治疗方案，让更多无药可治的疑难肿瘤患者可以有机会通过长征MTB团队的精准性方案制定，赢得一线生机！

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