复发卵巢癌的治疗选择

　　卵巢上皮性癌（以下简称卵巢癌）在全球女性肿瘤中发病率位列第3，病死率位列第1，是威胁女性健康的重要疾病，目前，卵巢癌的初始治疗包括全面分期手术或肿瘤细胞减灭术以及以铂类为主的个体化辅助化疗。约2/3的患者初诊时已为III或IV期，总体预后较差。尽管卵巢癌初治缓解率可达60%-70%，绝大多数患者会出现复发，初始治疗后中位无病生存时间仅为16个月，与初始治疗相比，复发卵巢癌患者治疗更加复杂、更加个体化，患者会出现多次复发，反复化疗的情况，而且随着患者复发次数增加，无化疗间期不断缩短，最终患者对铂类耐药或无法继续接受含铂方案（图1）。

　　图1晚期卵巢癌治疗现状

　　生化复发和临床复发

　　国际妇科肿瘤治疗协作组(GCIG)将卵巢癌复发分为生化复发和临床复发两类。生化复发即仅CA125升高而无影像学可评估病灶或临床症状，其治疗的时机一直存在争议。而对于有明确病灶的临床复发，应立即开始包括手术、化疗、靶向治疗等在内的综合治疗。

　　复发卵巢癌的治疗

　　根据卵巢癌初始治疗后复发的早晚，将复发卵巢癌患者分为铂类敏感和铂类耐药两类。卵巢癌在初始治疗达到完全缓解后，6个月内复发为铂耐药复发，6个月及以上复发为铂敏感复发。

　　铂敏感复发

　　NCCN指南建议，对于完成初始化疗后6-12个月以上复发的卵巢癌患者，如果孤立肿瘤灶（或局限性灶）适合完整切除的并且没有腹水，可考虑第二次细胞减灭手术。对于如何选取可获益于二次手术的患者，目前尚无统一标准。

　　对于铂类敏感复发的卵巢癌患者，无论是否行二次细胞减灭术，均建议行6程以铂类为基础的联合化疗，对于无法耐受联合化疗者，亦可行铂类单药治疗。目前联合方案中，紫杉醇加卡铂或脂质体阿霉素加卡铂为I类证据推荐。两种方案的不良反应存在差异，紫杉醇联合卡铂方案以白细胞/中性粒细胞下降、过敏、脱发以及神经毒性较重，而脂质体阿霉素联合卡铂方案以血小板降低、粘膜反应以及手足综合征较重。在临床中应根据患者既往化疗反应和自身耐受情况进行选择。其他联合方案还包括多西他赛/卡铂、吉西他滨/卡铂±贝伐珠单抗、吉西他滨/顺铂、白蛋白紫杉醇/卡铂等。铂敏感复发卵巢癌患者在治疗后达到部分或完全缓解后，可考虑PARP抑制剂（奥拉帕利或尼拉帕尼）维持治疗。对于复发方案联用贝伐珠单抗者，亦可考虑贝伐珠单抗维持治疗，但维持治疗期间需重视贝伐单抗可能导致的不良反应。对于经上述方案治疗后未缓解的患者，应依照铂类耐药者更换治疗方案。

　　铂耐药复发

　　对铂耐药复发卵巢癌，指南推荐非铂单药治疗，包括托泊替康、吉西他滨、脂质体多柔比星等，亦可酌情连用抗血管生成药物。上述药物的客观缓解率均在20%左右。部分患者中，白蛋白紫杉醇、培美曲塞、伊立替康、奥沙利铂等亦可获得一定疗效。

　　对于不能耐受细胞毒性化疗药物者，可考虑进行内分泌治疗或靶向治疗。内分泌治疗主要包括他莫昔芬、芳香化酶抑制剂、醋酸亮丙瑞林、醋酸甲地孕酮。靶向治疗中，除抗血管生成类药物外，目前指南推荐的有奥拉帕利、鲁卡帕尼和Keytruda（pembrolizumab）。其中奥拉帕利和鲁卡帕尼均为PARP抑制剂，奥拉帕利目前批准适应症为胚系BRCA突变的经过三线及以上化疗的卵巢癌患者，Study42的研究显示，对于铂耐药复发患者的有效率达31%。鲁卡帕尼的适应症为体系或胚系BRCA突变的经过二线及以上化疗的卵巢癌患者，铂耐药患者的总有效率为25%。Keytruda（pembrolizumab）为抗PD-1药物，近期刚写入NCCN指南，推荐用于微卫星不稳定或错配基因修复缺陷的卵巢癌患者。

　　目前，复发卵巢癌患者治疗较为个体化，需针对患者既往治疗情况、耐受情况及复发情况进行综合评估，并根据患者治疗效果相应调整合适方案，以期改善患者生活质量，延长患者生存时间。

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