作为乳腺癌抗HER2治疗的新模式，曲妥珠单抗皮下制剂和帕妥珠曲妥珠单抗皮下制剂为HER2阳性乳腺癌患者提供了灵活便捷的治疗新选择。2024年，纳入了曲妥珠单抗皮下制剂的新版医保目录正式执行，抗HER2皮下制剂在临床得到了广泛应用，将进一步减轻患者身心负担，使“治愈”维度再次升阶，进一步推动患者心理及社会功能治愈。为了更好地交流抗HER2皮下制剂临床应用经验，携手一众乳腺癌临床专家点亮“愈HER-医有声”项目，围绕HER2阳性乳腺癌规范诊疗进行深入交流。2024年6月27日，特邀山西省肿瘤医院李小平教授担任主席，并携手山西省肿瘤医院张丽皎教授、山西医科大学第二医院郭美琴教授、山西省肿瘤医院苗永民教授、山西省肿瘤医院梁琴教授、大同市第三人民医院高燕杰教授、山西省肿瘤医院陈婧教授，共讨抗HER2皮下制剂为HER2阳性乳腺癌患者带来的治愈升阶。

                                                                                                                                                 图片来源于网络，侵删

　　Q1：随着生存期的延长，乳腺癌已步入慢病化管理时代。请结合您的临床经验，谈谈现在乳腺癌患者的需求较之前有哪些变化呢?

　　李小平教授：现在的治疗观念已从“以疾病为中心”改变为“以患者为中心”。对于乳腺癌患者，我们不仅要让她们“活得长”，而且要“活得好”。所以，在治疗过程中，我们除了治疗疾病，实现疾病治愈以外，还需要给患者带来更愉悦、舒适、便捷的治疗体验，消除患者的心理阴影，让患者实现心理治愈，并且帮助患者回归社会，达到一个完整的治愈。随着皮下制剂的出现，抗HER2靶向治疗模式实现了优化升级，将为更多HER2阳性乳腺癌患者带来更好的治愈。

　　Q2：国内上市的用于HER2阳性乳腺癌的靶向皮下制剂有两种(曲妥珠单抗皮下制剂、帕妥珠曲妥珠单抗皮下制剂)，并逐渐在临床上推广使用。在您看来，皮下制剂与静脉制剂相比有哪些特点和优势?

　　郭美琴教授：相较于以前的静脉制剂，皮下制剂使用更为便捷。既往患者每次来输液，都需要家属陪同，而现在患者可以独自一人就诊、取药，在治疗结束后可以轻松、愉快地回家。所以患者可以体会到“不再是病人”的感觉，精神状态也有所提升。以上是我对临床患者使用皮下制剂的观察体会。

　　苗永民教授：我院也有一些使用了皮下制剂的患者，并且复发转移的乳腺癌患者居多。其中一位是外地患者，由于她从外地前来就诊、治疗并不方便，所以在皮下制剂上市以后，我就和她沟通了更换药物的事情，患者也表示非常愿意使用。与需要提前计算用药剂量的曲妥珠单抗静脉制剂相比，皮下制剂无需计算用药剂量，使用比较简单，同时也减少了医护人员出错的几率。另外，皮下给药侵入性更小，也减少了患者在院治疗的时间。

　　梁琴教授：对于HER2阳性早期乳腺癌，靶向治疗是标准治疗方案，对于高危复发风险的患者，还需要进行曲帕双靶治疗。在临床中，我院有一部分患者已在辅助治疗阶段开始使用皮下制剂，但在新辅助治疗阶段目前尚未使用皮下制剂。总体而言，皮下制剂比较方便，可以实现快速治疗，也减少了医护工作者的一些工作。而且很多临床研究也证明了皮下制剂疗效可靠，所以皮下制剂比较值得推广，特别是目前曲帕双靶皮下制剂也已在国内上市，以后应用于临床会让抗HER2治疗更加便捷。

　　高燕杰教授：在三级公立医院“国考”的形势下，皮下制剂更有利于医院管理。在我院，仅因靶向治疗就让患者办理住院并不合理，门诊输液治疗也增加了床位管理的负担，所以皮下制剂到来后，患者可在就诊付费后，在门/急诊直接进行皮下注射，非常方便快捷，不用科室更多的干预。另外，从患者角度来看，皮下制剂和静脉制剂的医保报销比例一致，而且不用患者冷链保存，更有优势。

　　李小平教授：既往患者输注曲妥珠单抗需要按体重计算用药剂量，而单瓶曲妥珠单抗剂量为440mg，首次用药剂量是8mg/kg，以后是6 mg/kg，不仅计算麻烦，而且患者每次输注都有剩余，需要在医用冰箱中保存剩余的药品，并写上患者的名字。由于医院保存和管理非常繁琐，后来我院就让患者自己保存、携带药品，但患者在家中保存药品，温度设定很难和医院保持一致，保存质量难以保证。而皮下制剂不仅无需计算药量，也无需保存余液，大大提升了用药的安全性。

　　Q3：请您结合研究进展以及临床经验，谈谈两种皮下制剂与静脉制剂相比，疗效和安全性是否存在差异?皮下制剂能否与静脉制剂互换使用?

　　郭美琴教授：在新辅助治疗阶段使用了皮下制剂的患者中，我感觉到皮下制剂和静脉制剂的疗效不相上下。当然，皮下制剂非劣效性的临床研究进一步论证了这一点。另外，到目前为止，这些使用皮下制剂的患者也并未出现不适或不良反应等。

　　高燕杰教授：在疗效、安全性方面，皮下制剂与静脉制剂对比的各种数据结果是一致的，临床实践中观察到皮下制剂的副反应反而更小，静脉感染等风险也大大减少。

　　陈婧教授：我院大部分患者新辅助治疗都是采用TCbHP方案，但很多患者认为既然需要输液，不如一次性输完，就不会考虑皮下制剂，所以新辅助治疗的患者暂时还没有应用上皮下制剂，主要是术后辅助治疗单药的人群换用了单靶皮下制剂。既往患者来输液会面临很多问题，一是占床位;二是护士需要给很多患者输液;三是患者治疗、等待时间长，至治疗结束甚至需要三、四个小时。而使用单靶皮下制剂的患者，取药后注射完就可以离开，治疗时间短，所以患者对单靶皮下制剂反馈的意见普遍较好。

　　李小平教授：国内外数据显示，曲帕双靶皮下制剂的疗效、安全性和静脉制剂确实是相同的，所以我们无需顾虑换用后的疗效和安全性问题。而新辅助治疗从曲帕双靶静脉制剂换为皮下制剂还存在一些问题，主要是因为皮下制剂进入临床的时间不长，很多患者认为既然放置了输液管，输一种药物还是两种药物，都是一样的。另外，有一部分患者认为以前输注的药品有剩余，不想浪费。所以很多患者的思维模式一时半会难以改变，但随着皮下制剂的应用增多，相信大家会逐渐接受双靶皮下制剂治疗，体验皮下制剂的优势。

　　Q4：结合临床实践经验，请您谈谈如何预防及处理皮下制剂相关的不良事件?以及对于特殊人群(如老年人等)，还有哪些用药注意事项?

　　梁琴教授：我们在使用静脉制剂时，有些患者刚开始会出现输液反应等;相似的，也有个别患者使用皮下制剂时在注射部位会出现皮疹，这些临床医生均需加以关注。另外，曲妥珠单抗的心脏毒性不容忽视，在靶向治疗(无论是静脉制剂还是皮下制剂)之前，我们一定要评估好患者的心脏情况。若患者心脏功能的确存在问题，个人会考虑不进行靶向治疗。

　　高燕杰教授：应用曲妥珠单抗皮下制剂半年来，我们科室只遇到过一例不良事件，即患者的双侧踝关节皮肤出现了丘疹、斑丘疹，但对症治疗后逐渐缓解。对老年患者、有心脏病史的患者，使用曲妥珠单抗时会更谨慎，如果患者心脏射血分数尚可，且患者及家属也要求使用曲妥珠单抗皮下制剂，我们会建议使用，但需要间隔两个月评估一次心脏功能，包括射血分数、QT间期、心肌酶等。如果患者是第一次使用曲妥珠单抗皮下制剂，我们常规会提前给予糖皮质激素预防过敏反应。

　　陈婧教授：我院的提前预处理措施是给予患者地塞米松口服治疗。从目前皮下制剂的使用情况来看，使用了曲妥珠单抗皮下制剂的患者暂时还未出现任何不适以及其他的不良反应。

　　网络提问问题1：曲妥珠单抗皮下制剂的剂量统一为600mg，双靶皮下制剂则分为两种剂型，是如何考虑的?

　　李小平教授：曲妥珠单抗皮下制剂的给药剂量是基于药物的药理特性、患者治疗需求，以及临床使用的便捷性等多方面综合考虑后设定的。既往研究显示，曲妥珠单抗皮下制剂600 mg的固定剂量可行，并且无论是正常体重还是肥胖患者使用，疗效和安全性都较好，可以满足患者的治疗需求。

　　双靶皮下制剂分为两种剂型主要是基于不同的治疗目标以及患者群体设计的。双靶皮下制剂通过不同的药物组合和剂量配比，可以实现更准确、更有效的治疗，满足不同治疗阶段、不同病情患者的治疗需求。总的来说，药物的剂量、剂型设定是一个综合考虑的过程，目的在于为患者提供更安全、更有效、更便捷的治疗方案。

　　网络提问问题2：有些患者需要同时进行化疗和曲妥珠单抗靶向治疗，已经建立了输液管，这些患者使用曲妥珠单抗皮下制剂还有什么好处?

　　李小平教授：第一，显著缩短用药时间，节省患者等待时间，提升就医效率。同时，也提高了医院的工作效率;第二，皮下制剂操作简便，固定剂量给药，不需要进行计算和配置，减少了医疗差错的发生几率;第三，提升患者的治疗体验。很多患者若初次治疗体验不好，可能因为担心再次治疗的痛苦体验，而一直拖延治疗时间，错失治疗机会，而皮下给药创伤较小，也避免了一些静脉给药的并发症，可以适应很多的治疗场景，实现个性化的治疗;第四，皮下制剂还可以在优化医疗资源利用的同时改善医患关系，皮下制剂可以减轻护士的工作量，同时减少患者的等待时间，从而减少了一些医患矛盾的发生。综上所述，对于已经建立输液管，同时进行化疗和曲妥珠单抗靶向治疗的患者，使用皮下注射剂仍然具有显著的优势，可以提升患者治疗体验，促进医疗资源的优化利用，改善医患关系等。

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