“2024 CACA整合乳腺癌大会”于2024年7月12-13日在云南昆明召开。会议秉承“肿瘤防治，赢在整合”理念，邀请全国乳腺癌领域相关的知名专家学者，围绕学术研究、外科手术、中西医结合、整合康复、整合护理、整合防筛、防治科普等各个领域的进展进行深入交流，聚焦乳腺癌诊治的新观念、新知识和新技术，共同探讨新治疗的热点及难点。

                                                                                                                                                图片来源于网络，侵删

　　在“全身治疗+局部控制”的新理念背景下，乳腺癌的局部淋巴结管理正随着升级和降级策略的平衡与优化而逐渐达到精准化。那么可否请您为我们解读一下近几年关于前哨淋巴结活检的相关进展内容?

　　王永胜教授：首先，对于临床评估淋巴结阴性的早期乳腺癌患者，前哨淋巴结1-2枚阳性的情况下，豁免腋窝淋巴结清扫有了更坚实的循证医学证据。SENOMAC研究发表在今年4月份的《新英格兰医学杂志》上，相比此前的ACOSOG Z0011和AMAROS临床试验更贴近临床实际。与既往试验入组的前哨淋巴结转移灶中微转移占比较高(约40%)，SENOMAC试验显著放宽了入组标准，纳入了1-2枚宏转移(术中随机获取的非前哨淋巴结阳性、另外的前哨淋巴结微转移、孤立细胞簇不影响入组)以及T3期患者。此外，SENOMAC研究样本量非常大，统计效率充足，弥补了此前的研究短板，为前哨淋巴结1-2枚阳性的患者提供了更全面的循证医学证据，支持豁免腋窝清扫，从而避免相关并发症。

　　其次，在新辅助治疗后前哨淋巴结活检的进展方面，既往我们对新辅助治疗降期患者的前哨淋巴结活检的准确性和肿瘤安全性存在很多疑问。近年来，相关研究报道越来越多，通过双示踪剂、找到3枚以上的前哨淋巴结、采用靶向腋窝淋巴结切除术(TAD)技术，即在新辅助治疗前穿刺阳性的淋巴结中放置标记夹，可以大大降低前哨淋巴结活检的假阴性率。现在也有越来越多的证据支持，对初始N1患者，在新辅助治疗后腋窝降期且前哨淋巴结阴性的情况下豁免腋窝清扫，患者的生存率和局部复发率也能够得到了很好的控制。

　　第三，关于豁免腋窝的外科分期方面，前哨淋巴结活检的初衷是为了降低部分患者因接受腋窝清扫后发生上肢水肿从而对生活质量的影响。尽管前哨淋巴结活检是一种微创外科分期技术，仍然有7%-8%的患者会出现一定程度的上肢淋巴水肿。相关研究正在探索，对于影像和临床查体均评估淋巴结阴性的患者，豁免腋窝前哨淋巴结活检是否不会影响患者的生存率及局部复发率。SOUND临床试验结果表明，针对肿瘤小于2cm、临床查体和影像均阴性且接受保乳手术和全乳房放疗的患者，不进行腋窝外科分期的主要终点无侵袭性疾病生存期(iDFS)没有显著性差异，两组患者的腋窝复发率都非常低。然而，该研究也带来一些问题，例如约15%的患者在临床查体和影像均评估淋巴结阴性的情况下，前哨淋巴结活检仍为阳性，这可能会对HER2阳性和三阴性乳腺癌的全身辅助治疗和放疗策略产生影响。因此，目前我们将SOUND临床试验的适应证主要限定在绝经后受体阳性、HER2阴性的早期乳腺癌患者。

　　乳腺癌前哨淋巴结活检也是您的团队主要的研究方向之一，请您为我们介绍一下您的团队在这方面做了哪些工作?

　　王永胜教授：自1998年从英国威尔士大学医院外科学习前哨淋巴结活检回国以来，我和团队在过去26年里始终致力于这一领域的研究和探索。

　　在前期的研究阶段，我们主要进行的是单中心研究，对前哨淋巴结活检的全流程进行探索，包括其适应证、示踪剂的选择、术中前哨淋巴结的检出、术中诊断以及术后随访等。此外，我们还探索了放射性核素示踪剂的肿瘤安全性。由本团队牵头开展的全国多中心研究CBCSG001，再次验证了前哨淋巴结活检的准确性。此外，我们还进行了前哨淋巴结1-2枚阳性患者豁免腋窝清扫的研究，以及新辅助治疗后前哨淋巴结活检的相关研究。

　　此外，考虑到乳腺淋巴引流中，70%流向腋窝，30%流向内乳。基于这一认识，我们进一步开展了内乳前哨淋巴结活检的相关研究。通过单中心和两个全国多中心研究，发明了新型示踪技术，使内乳前哨淋巴结的显像率从传统的13%-15%提升至约70%。此外，多中心研究也证实了内乳前哨淋巴结活检的假阴性率低，并验证了内乳前哨淋巴结不仅引流肿瘤区域，还引流整个乳腺腺体的假说。正是基于这些多中心研究的支持，近年来我国在内乳前哨淋巴结活检方面一直处于国际领先地位。

　　《乳腺癌前哨淋巴结活检规范化操作指南》也将内乳前哨淋巴结活检的适应证、示踪剂选择、注射方法和检测路径等纳入其中。这标志着我们实现了从腋窝前哨淋巴结活检的国际跟跑、并跑，到内乳前哨淋巴结活检的国际领跑。

　　随着全身治疗的不断完善，乳腺癌合理的局部控制也可转化为生存效益。在这一领域，还有哪些尚未充分挖掘的研究方向值得我们进一步深入探索?

　　王永胜教授：首先，自从前哨淋巴结活检技术引入以来，我们逐步采用了“降阶梯”的处理方式，即豁免腋窝清扫。然而，即使是前哨淋巴结活检也可能导致7%-8%的上肢淋巴水肿，而腋窝淋巴结清扫后的发生率则高达30%-40%。那么，我们是否能通过“升阶梯”的处理方式来预防上肢淋巴水肿?

　　在进行腋窝清扫甚至前哨淋巴结活检时，引流上肢淋巴液的淋巴管可能会被切断。通过应用逆向淋巴结示踪技术(ARM)，可以在淋巴管被切断后，将其与邻近的小静脉进行超显微吻合，从而预防上肢淋巴水肿。任何并发症的预防总是优于治疗，通过这种升阶梯的处理方式，患者的生活质量将有望得到显著提升。

　　第二，在新辅助治疗后前哨淋巴结活检方面，当前，新辅助治疗后前哨淋巴结活检的适应人群仅限于初始N1且经过新辅助治疗降期为N0的患者，我们需要不断优化新辅助治疗后的前哨淋巴结活检示踪技术，来降低新辅助化疗后前哨淋巴结活检的假阴性率。举例来说，虽然我们国内缺乏核素示踪剂，但单中心研究表明，使用蓝染料联合TAD技术，其假阴性率和准确性与核素+蓝染料双示踪联合TAD技术相当。希望能够有更多中心共同参与开展相关临床研究，积累更多证据来验证其有效性。值得一提的是，由北京大学肿瘤医院范照青教授牵头的核素示踪剂相关临床试验正在进行中，预计今年完成病例入组。我们期待明年此时，国内核素示踪剂能够获得适应证批准。

　　此外，在新辅助治疗后前哨淋巴结阳性患者，豁免腋窝淋巴结清扫也是一个探索重点。对于新辅后前哨淋巴结阳性患者，我们是否可以通过放疗来替代腋窝淋巴结清扫?相关临床试验的结果或将为我们提供重要的证据和指导。我们也在进一步探讨是否可以将新辅助治疗的适应人群从cN1扩展到cN2甚至cN3的患者，即腋窝初始肿瘤负荷更大的群体，这方面还有许多工作需要开展。

　　第三个方面是前哨淋巴结活检1-2枚阳性患者的个体化放疗适应人群的选择及放疗靶区的确定。当前，对于前哨淋巴结1-2枚阳性患者，我们通常用放疗替代腋窝清扫，进行全腋窝及其他区域淋巴结的照射。如果未来能够开发出非常准确的预测模型，当前哨淋巴结1-2枚阳性且非前哨淋巴结阳性概率非常低时，或可豁免腋窝放疗;而如果预测模型显示腋窝淋巴结阳性数量可能超过4枚，放疗靶区应不仅包括腋窝，还需涵盖内乳区及锁骨上下区域。这也是我们未来研究的探索方向。

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